Il dott. Campana presenta la sua tesi di laurea in infermieristica sul Wound Care

L'infermiere specialista in vulnologia: presentazione di un nuovo modello organizzativo

Grande successo per NeXT il progetto editoriale creato da Nurse Times dedicata ai neolaureati in medicina e infermieristica che potranno pubblicare la loro tesi di laurea sul nostro portale ([email protected])

Nurse Times (testata giornalistica accreditata) è un quotidiano d’informazione sanitaria gestita da infermieri, diventata in pochi anni il punto di riferimento per tutte le professioni sanitarie.

Il dott. Stefano Campana laureatosi in infermieristica presso l’Università “La Sapienza” di Roma, ci propone una tesi molto interessante sul “Wound Care: assistenza infermieristica e prospettiva di autonomia” che indaga sulle possibilità di prescrizione di presidi e medicazione da parte degli infermieri fino ad andare a definire le caratteristiche fisiopatologiche delle principali ferite e l’approccio del TIME per la preparazione del letto della ferita.

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Introduzione

Il Wound Care è la branca della Vulnologia che si occupa della cura, dell’assistenza, della prevenzione e dell’educazione sanitaria delle ferite cutanee. Nel corso degli anni lo studio della materia ha iniziato a diffondersi sempre di più, rendendo necessario l’implemento di percorsi formativi specialistici.

All’interno del team multidisciplinare, necessario per sviluppo della disciplina, spicca sicuramente la presenza dell’infermiere come parte fondamentale nella presa in carico globale dell’utente con lesioni cutanee. Sono state innumerevoli le evoluzioni che hanno contraddistinto la figura di questo professionista, il quale è passato da uno stato di ausiliare nei confronti del medico, ad essere finalmente definito e valorizzato da un vero e proprio profilo professionale con responsabilità e obblighi deontologici grazie alla legge quadro 251/2000.

Tuttavia ad oggi l’infermiere specialista in Wound Care in Italia non è riconosciuto a pieno nel contesto contrattuale, professionale né tanto meno nel campo della sua autonomia. Molti sono i Paesi europei in cui gli infermieri specialisti sono abilitati alla prescrizione di presidi e medicazioni così da permettere l’erogazione di un’assistenza efficace e favorire la netta diminuzione dei tempi legati ad essa.

L’obiettivo comune si rivolge esclusivamente al bene dell’utente, grazie al lavoro dell’equipe di professionisti in grado di fornire risposte adatte e rapide ai bisogni assistenziali. L’ambizione al raggiungimento di questo modello dovrebbe essere uno degli obiettivi principali nel panorama italiano. La conoscenza dell’anatomia della cute e dei processi fisiopatologici delle ferite sono la base di partenza per comprendere il lavoro di un Wound Care Specialist. Il processo di guarigione può essere alterato da numerosi fattori che possono essere distinti in “interni” ed “esterni”.

I fattori interni rappresentano la presenza di eventuali patologie sottese quali il diabete, deficit respiratori o circolatori, l’ischemia, le neuropatie e l’età, mentre i fattori esterni non dipendono dalle condizioni cliniche, ma vengono individuate ad esempio una scarsa mobilizzazione o pressioni locali non alleviate. L’infermiere agisce in senso olistico nella prevenzione e trattamento della ulcera in questione.

Le più frequenti tipologie di ulcera nella popolazione sono le ulcere vascolari, le ulcere diabetiche e le lesioni da pressione. Questo studio analizza tutti i processi assistenziali, gli obiettivi e gli interventi che l’infermiere esperto attua nella gestione di un paziente con ulcera cutanea in autonomia o in collaborazione con gli altri membri dell’equipe.

Nella presa in carico sarà importante un’accurata anamnesi per i fattori di rischio con rilevazione di dati obiettivi e valutazione attraverso l’utilizzo di scale standardizzate. È importante analizzare la sede e la localizzazione, il tipo di tessuto presente (es. epitelizzazione, necrotico, slough) facendo attenzione ai livelli di dolore dell’assistito. Una volta valutati i bisogni assistenziali, l’infermiere potrà valersi dello strumento TIMERS (Tessuto Devitalizzato, Infezione e Infiammazione, Gestione dei Fluidi e dell’Essudato, Cute Perilesionale, Rigenerazione Cellulare, Fattori Sociali) per la cura dell’ulcera cronica e la rimozione dei fattori barriera che impediscono la guarigione.

L’aumento dei tempi dell’assistenza determinano lo sviluppo di complicanze come infezioni, formazione del biofilm, aumento del dolore e deficit funzionale progressivo. Occorre scegliere la medicazione funzionale più adatta alle esigenze del tessuto e della persona per prevenire il rischio di infezione anche attraverso l’utilizzo di svariate tecniche di debridement, di antimicrobici e di antibiotici locali e sistemici.

Verrà poi impostato un ambiente ottimale nella ferita per prevenire fenomeni di macerazione o disidratazione e preservare l’integrità della cute perilesionale. L’assistenza e la continuità delle cure, dal momento del ricovero e della presa in carico fino alla completa risoluzione dell’ulcera, è un processo che richiede una grande compliance da parte dell’assistito dove i fattori ambientali e la presenza di figure di supporto possono migliorare positivamente l’outcome.

A seconda del grado di autonomia e quindi dall’intensità assistenziale dell’assistito sarà possibile gestirlo a livello territoriale, presso il proprio domicilio, presso strutture residenziali o nell’Unità Operativa Vulnologica se necessita di interventi specifici.

Figura dell’infermiere specialista e autonomia nell’ambito del wound care

Alla fine degli anni ‘90, in Canada e nel Regno Unito, venivano aperte le porte delle specializzazioni universitarie in seguito ai progressi innovativi promossi dall’EBN ed EBM.

Le università statunitensi e inglesi iniziarono a includere lo studio delle lesioni come percorso formativo accessibile a più figure professionali, essendo questo un ambito trasversale con più livelli di assistenza, delineando la figura dello Specialista in Wound Care.

In Italia, nonostante prenda piede un’idea più moderna sulla disciplina, si tarda ad ampliare i percorsi didattici e le svolte lavorative limitando il suo studio ad una implementazione post-laurea sotto forma di Master di I livello. L’assetto legislativo, attualmente, non riconosce a livello contrattuale e professionale la figura dell’infermiere specialista clinico, traducendosi così in malcontento e scarsa adesione dei professionisti ai corsi specializzanti. Inoltre uno studio condotto su 265 infermieri in condizioni di burnout ha dimostrato che esiste una correlazione diretta tra i livelli di stress, retribuzione e grado di soddisfazione personale, andando ad incidere pesantemente sull’attività lavorativa e il carico emotivo personale. [Rehman R. 2018]

In Italia, l’infermiere è a conoscenza del peso del proprio ruolo all’interno della comunità e soprattutto di come rendere i loro interventi più incisivi per migliorare il Sistema Sanitario Nazionale. L’obiettivo è l’elevazione della figura dell’infermiere specialista al pari dei colleghi all’estero, soprattutto nell’ambito del Wound Care, permettendo la prescrizione diretta di presidi fondamentali ed evitando gli intricati sistemi di accesso alle terapia, talvolta fallaci e lenti, che allungano significativamente i tempi di attesa, provocando disagi all’utente e peggiorando lo stato della ferita.

SCENARI EUROPEI SULLA PRESCRIZIONE

Gli infermieri prescrittori nei paesi europei si differenziano a seconda del loro grado di formazione: un gruppo di Paesi come la Finlandia, l’Irlanda e il Regno Unito prevedono un percorso formativo separato, mentre per altri Paesi le competenze di prescrizione sono acquisite all’interno dei percorsi universitari di Laurea triennale, Magistrale e Master. Poiché i corsi di farmacologia e farmacoterapia sono normalmente presenti nei corsi, è difficile stabilire con esattezza il quantitativo di ECTS (European Credit Transfer System) che abilitano alla prescrizione.

Nello scenario europeo troviamo anche gli infermieri di Sanità Pubblica in Norvegia, l’infermiere di famiglia in Estonia, l’infermiere con master in Polonia, l’ANP a Cipro, Regno Unito e nei Paesi Bassi.

L’Advanced Nurse Practitioners (APN) è definito come un professionista che opera in livelli avanzati di pratica infermieristica con l’acquisizione di skills innovative nell’ambito delle diagnosi e del trattamento agendo in modo autonomo rispetto al medico. Oggi è una figura sconosciuta in Italia ma potrebbe essere un ottimo esempio di coordinazione a livello territoriale ed ospedaliero dell’infermiere specialista con i diversi membri dell’equipe, incastrandosi perfettamente negli ingranaggi del sistema sanitario.

Secondo l’International Council of Nurses (ICN) l’APN è definito come “un infermiere abilitato all’esercizio della professione che ha acquisito una base di conoscenze a livello di esperto, abilità per prendere decisioni complesse e competenze cliniche per un esercizio professionale ampliato le cui caratteristiche dipendono dal paese nel quale l’infermiere è accreditato per esercitare”.

L’infermiere specialista clinico in linea di massima è in grado di sviluppare dei percorsi diagnostico-terapeutici applicando interventi secondo le più recenti indicazioni dell’evidence-based nursing.

La pratica avanzata si sviluppa all’interno dei cosiddetti “four pillars of advanced practice”:

Pratica clinica;
Ricerca;
Formazione;
Leadership and management.

I criteri di ammissione alla carriera di Nurse Practitioners sono molto precisi e comprendono la revalidation triennale e un ruolo lavorativo di “job plan” che dimostri le avanzate competenze attraverso l’utilizzo delle four pillars of advanced practice. Tutto ciò in seguito all’acquisizione un corso che li renda abilitati alla prescrizione di farmaci in maniera autonoma. Bisogna tenere in considerazione anche i protocolli locali delle strutture (local policies).

Nel Regno Unito, nel 1992, veniva reso possibile per i “Community Nurses” la prescrizione di una lista ristretta di medicinali (tra cui medicazioni e pomate) il che rendeva le cure più facilmente accessibili e gli infermieri maggiormente flessibili e autonomi gli infermieri.

Nel 2016 nel Regno Unito si contano più di 80.000 infermieri in veste di “Supplementary prescribers” per la prescrizione di farmaci all’interno del piano clinico individualizzato e in veste di “Independent prescribers” con autorizzazione alla prescrizione di qualsiasi farmaco presente nel formulario ad eccezione di stupefacenti per la cura delle dipendenze. Le prime avversità con la classe medica furono superate molto velocemente, come dimostrano questionari, ricerche qualitative, e gli esiti positivi riscontrati, con un’elevata soddisfazione dei pazienti e diminuzione dei tempi di attesa.

In Spagna nel 2017 è stato modificato l’articolo 3.3 concernente la prescrizione infermieristica, stilando protocolli e linee guide per la regolamentazione, dove vi accedono infermieri in possesso di laurea triennale, senza alcuna formazione aggiuntiva. Sono previste prescrizioni sotto supervisione medica dove l’infermiere ha libertà nella scelta del dosaggio, come ad esempio per l’insulina, e prescrizioni senza alcuna indicazione medica come ad esempio le medicazioni e qualsiasi presidio concernente la cura delle lesioni.

Di seguito, i punti principali dell’accordo:

Art. 2 “Gli Infermieri, nell’esercizio della loro attività professionale, possono indicare, utilizzare e autorizzare l’erogazione di medicinali non prescritti e prodotti sanitari destinati all’uso umano, autonomamente.”
Art. 3. Indicazione, utilizzo e autorizzazione dell’erogazione di uso umano soggetto a prescrizione medica: “L’infermiere, nell’esercizio della loro attività professionale, conformemente alle disposizioni dell’articolo 79 del testo consolidato della legge sulle garanzie e l’uso razionale dei medicinali e prodotti sanitari, in relazione all’art. 7 della legge 44/2003, del 21 Novembre, e in conformità alle disposizioni della sezione successiva, può indicare, utilizzare e autorizzare l’erogazione di medicinali soggetti a prescrizione medica.”

Anche in Cantabria, una regione autonoma della Spagna, dopo anni di proposte finalmente si è raggiunta l’autonomia sulla prescrizione di farmaci e prodotti per la salute con la legge SAN/38/2019. In questo caso però è necessaria la certificazione di un anno di esperienza lavorativa secondo l’art. 4 e aver superato un piccolo corso sulla prescrizione infermieristica.

Stefano Campana

Allegato

Tesi “Wound Care: assistenza infermieristica e prospettiva di autonomia”

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