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L’infermiere Specialista in unità coronarica: come interpretare un elettrocardiogramma (ECG)

Redazione Nurse Times7 Aprile 20247 min di lettura

Il ruolo dell'infermiere nell'interpretazione dell'ECG

Elettrocardiogramma. Origine e diffusione dell’attività elettrica del cuore

In condizioni fisiologiche, il ritmo cardiaco origina dal nodo del seno (o seno atriale), definito anche il pace-maker naturale del cuore.

Gli impulsi elettrici che originano dal nodo del seno, attraversano gli atri, dando luogo alla contrazione atriale e raggiungono il nodo atrio-ventricolare dove vengono parzialmente frenati.

Dopo aver attraversato il nodo atrio-ventricolare, l’impulso elettrico viaggia lungo il fascio di His; ne raggiunge la branca destra e sinistra e attraverso le fibre di Purkinje, il miocardio ventricolare.

L’ELETTROCARDIOGRAMMA

L’attività elettrica del cuore appena descritta viene registrata e riprodotta graficamente, tramite l’elettrocardiogramma, posizionando degli elettrodi sul torace e all’estremità del paziente.

L’attività elettrica del cuore può avere diverse manifestazioni a seconda del punto di vista da cui la guardiamo; questo è possibile grazie alle derivazioni che ci permettono di avere informazioni su atri e ventricoli.

Per questo motivo la sua misurazione non viene eseguita in un unica posizione, ma si cerca di posizionare gli elettrodi in maniera tale da avere quante più informazioni possibili.

Il giusto compromesso tra quantità di informazioni e praticità dell’esame è dato dall’attuale metodica di realizzazione dell’ecg, che prevede il posizionamento di:

4 elettrodi in corrispondenza degli arti (polsi e caviglie), contraddistinti da un colore diverso:
- giallo: polso sinistro;
- rosso: polso destro;
- nero: caviglia destra;
- verde: caviglia sinistra.
- I 4 elettrodi daranno vita sul tracciato elettrocardiografico a 6 derivazioni dette periferiche: D1, D2, D3, aVL, aVR, aVF che guarderanno l’attività elettrica del cuore sul piano frontale.
6 elettrodi in corrispondenza della parete anteriore del torace che daranno vita sul tracciato elettrocardiografico alle derivazioni: v1, v2, v3, v4, v5, v6; dette derivazioni precordiali che esplorano l’attività elettrica del cuore sul piano orizzontale.

In questo modo è possibile avere 12 approcci elettrocardiografici allo stesso fenomeno che verranno rappresentati con delle onde e da segmenti o intervalli:

L’onda P di forma arrotondata che precede il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione degli atri; ovvero l’impulso elettrico che origina dal nodo del seno e si propaga agli atri, avendo minore massa rispetto ai ventricoli la deflessione sarà più bassa dura in media 0.8 s ma ha un range che va da 0.5 a 0.12 s definito ancora normale.
Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione dei ventricoli; ha forma aguzza, dura in media non più di 0.10 s ed è composto da 3 onde, un onda Q con deflessione negativa, un onda R positiva ed S negativa.
L’onda T rappresenta la ripolarizzazione ovvero il rilassamento dei ventricoli ed è generalmente positiva.
La ripolarizzazione non sarà visibile in quanto avviene durante la depolarizzazione ventricolare e quindi sarà coperta dalla seconda onda.
Segmento ST rappresenta il periodo in cui i ventricoli sono depolarizzati dura generalmente 0.08 sec.
Intervallo QT rappresenta il tempo che impiega il miocardio ventricolare per depolarizzarsi e ripolarizzarsi; l’intervallo QT dipende dalla frequenza cardiaca, dall’età, dal sesso quindi deve essere misurato e corretto tenendo conto di queste variabili, in genere dura 0.36 sec.
L’intervallo PR o PQ indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il primo punto nel quale inizia l’attivazione del ventricolo. Dura 20 secondi (0.12/0.20).

La misurazione dell’attività elettrica del cuore viene riportata su carta millimetrata; avremo dunque un diagramma in cui in ascissa (dimensione orizzontale ), c’è il tempo espressa in secondi, e in ordinata (dimensione verticale) la differenza di potenziale espressa in millivolt.

Per convenzione lo scorrimento della carta è di 25 mm/s e 1 millivolt per cm di scorrimento.

Il quadrato più piccolo corrisponde a 0.04 s, quindi 1 s corrisponde a 25 quadratini (5 quadrati grandi); cosi come 1 cm corrisponde a 1 millivolt di differenza di potenziale che equivalgono a 2 quadrati grandi in verticale (10 quadrati piccoli). Di conseguenza è facile immaginare come si possa immediatamente ricavare la frequenza cardiaca.
Calcolo della frequenza cardiaca ventricolare: contare il numero dei complessi QRS durante 6 secondi (30 quadratini) e moltiplicare per 10. Se la striscia è breve basta contare i complessi QRS in 3 secondi (15 quadrati grandi) e moltiplicare per 20.

COME LEGGERE UN TRACCIATO

Per analizzare un tracciato in modo corretto cerchiamo di adoperare un atteggiamento mentale investigativo utilizzando degli step che ci permetteranno passo passo di capire se ci sono anomalie cardiache:

valutiamo se c’è attività elettrica;
calcoliamo la frequenza cardiaca ventricolare;
vediamo se il ritmo è regolare o irregolare;
vediamo se il QRS è normale o allungato;
valutiamo la presenza di onde P;
vediamo se l’ onda P è sempre seguita da un QRS;
valutiamo in complesso P-Q.

Prima di analizzare le più comuni tipologie di aritmie è doveroso dare una definizione di ritmo cardiaco normale.

Un ritmo cardiaco si definisce normale o sinusale quando origina dal nodo del seno e quando ha una frequenza cardiaca compresa tra 60 -100 bpm.

ARITMIE PIÙ IMPORTANTI

Le aritmie si suddividono sostanzialmente in base a due parametri:

ARITMIE IPERCINETICHE (TACHICARDIA), distinte in extrasistoli, aritmie sopraventricolari o ventricolari.
ARITMIE IPOCINETOCHE (BRADICARDIA ) distinte in problemi di formazione dell’impulso o problemi di conduzione dell’impulso.

ARITMIE IPERCINETICHE

EXTRASISTOLI

Le extrasistoli o battiti ectopici o prematuri, sono singoli impulsi che nascono precocemente in qualsiasi parte del cuore, non lasciando il tempo al normale miocardio di conduzione di funzionare.

L’extrasistole può essere sopraventricolare o ventricolare a seconda del punto anatomico da dove origina.

EXTRASISTOLI SOPRAVENTRICOLARI

Sono facili da riconoscere, in genere non si associano a patologie gravi; il cuore resta invariato poiché l’impulso nasce sempre negli atri anche se in una sede diversa da quella del nodo del seno, lo attraversa, raggiungendo il nodo atrio ventricolare e tutto il miocardio.

Vediamo l’attività elettrica presente, ritmo cardiaco normale onde QRS comprese.

L’anomalia è delle onde P che saranno diverse rispetto a quelle di un ritmo sinusale. Solitamente l’onda P ectopica è separata dall’onda P sinusale del complesso precedente da un intervallo inferiore all’intervallo compreso tra due P sinusali. Tratto PQ accorciato.

EXTRASISTOLE VENTRICOLARE

L’impulso parte da un punto qualsiasi dei ventricoli, vengono alterati i normali meccanismi di conduzione dell’impulso e di depolarizzazione; quindi la morfologia delle extrasistoli ventricolari è completamente diversa da quella dei battiti sinusali.

Presenza di attività elettrica, ritmo normale, QRS larghi di forma bizzarra (con durata di solito superiore a 0.14 secondi), non preceduti da onde P, poiché l’impulso nasce a livello dei ventricoli.

ARITMIE IPERCINETICHE SOPRAVENTRICOLARI

TACHICARDIA SINUSALE

Si definisce tachicardia sinusale quel battito che origina dal nodo del seno, con una frequenza maggiore di 100 bpm.

Presenza di attività elettrica, la frequenza ventricolare è maggiore di 100 bpm, QRS normale e ritmico, onda P sempre presente seguita da un QRS, tratto PQ minore di 20 secondi.

FIBRILLAZIONE ATRIALE

È una delle più comuni aritmie, caratterizzata da un attività atriale completamente disorganizzata.

Frequenza atriale e ventricolare elevata, atriale tra i 300 e i 600 bpm; ventricolare tra i 120 e i 200, ritmo irregolare con QRS solitamente normale, l’onda p non è distinguibile in nessuna derivazione.

Rapporto P/QRS= molti : 1. Tratto PQ non valutabile.

FLUTTER ATRIALE

Nel flutter atriale si ha un attivazione atriale rapida e anomala con frequenza compresa tra i 250/350 bpm; l’impulso anziché fare il normale “cammino” ritorna su se stesso e tenderà ad accelerare.

Non tutti gli impulsi di origine atriale raggiungono il ventricolo riducendone così la frequenza ventricolare che si mantiene intorno ai 75/150 bpm.

La frequenza ventricolare risulta elevata, il QRS è ritmico e stretto, le onde P non sono presenti ma si evidenziano onde f ed hanno un aspetto denominato a “dente di sega”, rapporto p/ qrst 2/1 3/1 4/1, tratto pq non valutabile.

ARITMIE IPERCINETICHE VENTRICOLARI

TACHICARDIA VENTRICOLARE

La tachicardia ventricolare è potenzialmente pericolosa, e può degenerare improvvisamente in fibrillazione ventricolare.

Rappresenta un’emergenza; solitamente il paziente non risponde ed è privo di polso in questo caso la tachicardia verrà trattata come una FV ovvero con la defibrillazione.

La frequenza ventricolare è elevata tra i 100/300 bpm in genere mai più elevata. Il ritmo del QRS è quasi regolare e rapido, molto largo con durata superiore ai 0.14 sec. L’onda P non è distinguibile e il P Q non valutabile.

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

Nella fibrillazione ventricolare non c’è attività cardiaca sincronizzata, ma caotica e disorganizzata.

L’attività contrattile degli atri è assente e quella dei ventricoli rapida ed inefficace, il circolo è interrotto, per questo è un aritmia incompatibile con la vita.

La frequenza ventricolare è maggiore di 300 bpm, il ritmo ventricolare privo di regolarità e periodicità, le ondulazioni sono grossolanamente irregolari, l’onda P non è presente, il QRS è largo.

ARITMIE IPOCINETICHE

BRADICARDIA SINUSALE

Nella bradicardia sinusale l’impulso nasce dal nodo del seno ma con una frequenza inferiore ai 60 bpm.

È presente attività elettrica, il QRS è ritmico e normale con frequenza bassa inferiore ai 60 bpm, onde p sempre presenti seguite da complessi QRS, il P-Q risulta essere più allungato.

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE

Il blocco atrioventricolare è un difetto di conduzione caratterizzato da una anomala diffusione dell’impulso dagli atri ai ventricoli.

Viene suddiviso in tre gradi a seconda della gravità:

BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE DI I GRADO

Nel blocco atrio ventricolare di I grado tutti gli impulsi che hanno origine a livello atriale vengono condotti ai ventricoli con una velocità ridotta.

C’è attività elettrica, ritmo e morfologia della P e QRS normale, ogni P è sequita dal complesso QRS, l’ anomalia riscontrata all’ecg è il tratto PQ che risulta allungato con durata maggiore di 0.20-0.24 sec.

BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO

Nel blocco atrioventricolare di II grado, non tutti gli impulsi che originano dagli atri raggiungono i ventricoli, quindi non tutte le onde P sono seguite da un QRS. Il blocco di II grado è suddiviso a sua volta in: tipo Mobitz I e tipo Mobitz II.

MOBITZ 1 (LUCIANI-WENKEBHACH)

Nel tipo I si ha un progressivo rallentamento del tempo di conduzione atrioventricolare fino a saltare un battito ventricolare.

È presente attività elettrica, le onde P e il QRS sono ritmici ed hanno morfologia normale, finché il tratto PQ progressivamente si allunga fino alla comparsa di un onda P bloccata ovvero non seguita da un complesso QRS.

Il complesso P- QRS che segue l’onda P bloccata solitamente riprende con un intervallo PQ normale.

MOBITZ II

Nel tipo II il tempo di conduzione atrioventricolare resta invariato fino al salto occasionale di un battito ventricolare.

C’è attività elettrica, le onde P sempre presenti seguite da complessi QRS ritmici e costanti; il tratto PQ normale e costante finché non si presenta una P non seguita da un complesso QRS.

BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI III GRADO

Nessun impulso che origina dagli atri raggiunge i ventricoli, la contrazione atriale è indipendente da quella ventricolare.

All’elettrocardiogramma si osservano onde P costanti non seguite da complessi QRS.

I complessi QRS sono dissociati dall’attività atriale, vengono attivati da un pacemaker posto distalmente al nodo atrioventricolare. È una condizione ad alto rischio di asistolia.

SCA /STEMI/NSTEMI

La sindrome coronarica acuta è dovuta all’ostruzione di una arteria coronaria.

L’elemento cardine è la rottura di una placca aterosclerotica che innesca la trombosi, determinando in pochi secondi l’occlusione del vaso con conseguente necrosi del tessuto miocardico.

Le SCA vengono classificate in base alla presentazione elettrocardiografica in:

SCA CON SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST ( STEMI). Si ha un occlusione completa del vaso coronarico; all’ecg sopraslivellamento del tratto ST di almeno 0.1 mV.

SCA SENZA SOPRASLIVELLAMENTO SEL TRATTO ST (NSTEMI). Il vaso coronarico non è completamente occluso; all’ecg si possono presentare anomalie quali la depressione del tratto ST o l’inversione dell’onda P.