Gestione infermieristica dei pazienti gravi con Polmonite/ARDS da Covid-19: ventilazione meccanica non invasiva e i supporti respiratori

Paziente critico Covid in supporto ventilatorio: la pronazione 1

I pazienti con COVID-19 possono presentare nella seconda settimana dall’inizio della sintomatologia clinica lo sviluppo di polmonite. Tale quadro può essere espressione del danno diretto del virus e/o del sistema immunitario in risposta a tale patogeno o dovuto ad una sovrinfezione batterica. Con il progredire della malattia polmonare da COVID-19, è più probabile che le lesioni siano bilaterali, con prevalenza del polmone inferiore e multifocali e con lo sviluppo dell’ARDS, l’estensione del coinvolgimento polmonare aumenta.

Sono necessarie dunque, alcune raccomandazioni per la gestione di tali pazienti.

Tra queste ritroviamo:

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Monitoraggio continuo dei parametri vitali;
Monitoraggio dell’emocromo, degli indici di flogosi, degli indici di funzionalità renale ed epatica, della coagulazione;
Correzione di eventuali alterazioni dell’equilibrio idrico, acido-base e degli elettroliti plasmatici;
Supporto ventilatorio (ventilazione meccanica invasiva o non invasiva).

Ventilazione meccanica non invasiva e i supporti respiratori

L’uso della ventilazione non invasiva a pressione positiva dovrebbe probabilmente essere limitato ai pazienti con COVID-19 che hanno insufficienza respiratoria dovuta a malattia polmonare ostruttiva cronica, edema polmonare cardiogeno o apnea ostruttiva del sonno piuttosto che ARDS. I pazienti trattati con una cannula nasale ad alto flusso o ventilazione non invasiva richiedono un attento monitoraggio per il deterioramento che indicherebbe la necessità di ventilazione meccanica invasiva.

La scelta se ricorrere dunque alla maschera o all’intubazione dipende dalle condizioni del paziente; chiaramente l’utilizzo della maschera rende la ventilazione non invasiva, mentre l’applicazione di un tubo in trachea la rende una metodica invasiva.

Prima di addentrarci nei vari tipi di supporti ventilatori è bene dire che quando si parla di ventilazione meccanica si devono padroneggiare i concetti di:

frequenza respiratoria: è il numero di atti respiratori che una persona compie ogni minuto;
Il valore si modifica con l’età; in un adulto si attesta tra 12 e 20 atti/min. All’aumentare della frequenza respiratoria, si associa normalmente una ventilazione poco efficace, in quanto i polmoni non riescono a svuotarsi completamente;
FiO2: è la frazione inspirata di ossigeno, ovvero la quantità di O2 inspirata da un paziente; si esprime in percentuale. La FiO2 ambientale è al 21%;
volume corrente/tidal volume: quantità di aria che entra ed esce dai polmoni ad ogni atto respiratorio. Normalmente è stimato tra i 7-8 ml/kg di peso corporeo;
PIP (picco di pressione inspiratoria): è la pressione più alta generata dal ventilatore per erogare il volume corrente prestabilito. Varia in base alla resistenza delle vie aeree e alla compliance polmonare. La PIP ottimale in un adulto è inferiore a 40 cmH2O;
PEEP (pressione positiva di fine espirazione): è una pressione che il ventilatore applica durante le pause tra la fine dell’espirazione e l’inizio dell’inspirazione successiva, impedendo il ritorno della pressione al livello atmosferico. La PEEP è utilizzata per migliorare l’ossigenazione dei pazienti che non rispondono agli incrementi di FiO2 e per evitare l’atelettasia polmonare (ovvero il collasso degli alveoli);
volume/minuto: è la quantità di gas inspirata ed espirata ogni minuto. Si calcola moltiplicando la frequenza respiratoria e il volume corrente;
trigger inspiratorio: è una funzionalità del ventilatore meccanico utilizzata quando il ventilatore è in modalità assistita: permette al paziente di dare inizio ad un atto inspiratorio che viene poi supportato dalla macchina, migliorando la sincronizzazione tra macchina e paziente24.

Per i pazienti con ARDS correlata a COVID-19, l’impostazione di una sufficiente pressione positiva di fine espirazione (PEEP) sul ventilatore può prevenire il collasso alveolare e facilitare il reclutamento di regioni polmonari instabili. Di conseguenza, la PEEP può migliorare la compliance del sistema respiratorio e consentire una riduzione della FiO2 . Tuttavia, la PEEP può ridurre il ritorno venoso al cuore e causare instabilità emodinamica. Inoltre, un’eccessiva PEEP può portare a una sovradistensione alveolare e ridurre la compliance del sistema respiratorio .

Tra i dispositivi più comunemente utilizzati per garantire un supporto di ossigeno non invasivo a causa del COVID-19 abbiamo: cannule nasali per ossigenoterapia più blanda, CPAP, maschera Venturi, cannula nasale high flow, maschera di Resevouir e maschera di Bousignac.

La CPAP

La CPAP è un tipo di ventilazione meccanica non invasiva, viene somministrata con una maschera aderente, boccaglio o casco ed è collegata a un dispositivo che genera un flusso così elevato che la pressione al naso e alla bocca viene mantenuta abbastanza costante durante l’inspirazione e l’espirazione. È ampiamente utilizzata per il trattamento notturno dell’apnea ostruttiva del sonno e in molti ospedali, viene utilizzata come parte della mobilizzazione delle secrezioni e come trattamento per l’atelettasia. Il meccanismo è probabilmente un miglioramento della ventilazione collaterale nei polmoni e un aumento della capacità funzionale residua.

Quando la terapia CPAP non è tollerata da alcuni pazienti, viene utilizzata la BiPAP che rappresenta una versione più avanzata. Questi dispositivi spingono aria all’interno dei polmoni ma poi riducono la pressione per consentire l’espirazione dell’aria. Dunque, forniscono due tipi di pressione dell’aria durante tutto il ciclo respiratorio; una per inalazione e una per espirazione.

Maschera di Venturi

È un dispositivo a ventilazione meccanica a pressione positiva e rappresenta il sistema più efficiente e sicuro per la somministrazione di percentuali di ossigeno controllate.

È caratterizzata da un foro cui viene collegato un condotto, dal diametro di 2cm circa, che termina con una valvola che permette di variare la concentrazione di O2 che si desidera somministrare. Variando la misura dell’orifizio ed il flusso, la FiO2 può essere impostata a 24%, 28%,31%, 35%, 40%, 50%,60%, il kit è fornito con ugelli di diversi colori ognuno dei quali corrisponde ad un certo flusso e ad una certa FiO2. I diversi colori non sono universali, bensì differenti a seconda della ditta.

Tuttavia, negli ospedali è comune trovarli nei seguenti colori:

Azzurro: 24% – 4 L/min
Giallo: 28% – 4 L/min
Bianco: 31% – 6 L/min
Verde: 35% – 8 L/min
Rosso: 40% – 8 L/min
Arancione chiaro: 50% – 8 L/min
Arancione scuro: 50% – 12 L/min
Lilla: 60% – 15 L/min27.

Cannula nasale high flow (HFNC)

L’ossigenoterapia ad alto flusso viene applicata con una speciale cannula nasale ad alto flusso (HFNC) e un circuito respiratorio inspiratorio riscaldato. L’ossigenoterapia HFNC si basa su un dispositivo in grado di fornire ossigeno umidificato e riscaldato ad alti flussi attraverso le cannule nasali. Queste cannule possono raggiungere un flusso fino a 60 l/min, una temperatura compresa tra 31 e 37°C, e con un’umidità assoluta di 44 mg H2O/l; La FiO2 può variare dal 21% al 100%

I principali vantaggi forniti dall’HFNC includono il lavaggio dello spazio morto faringeo, la riduzione del lavoro respiratorio, un effetto positivo della pressione di fine espirazione (PEEP), il rilascio di una frazione di ossigeno inspirata costante, il miglioramento della clearance mucociliare e il comfort del paziente. È noto che l’HFNC può fornire una bassa PEEP, che esercita un effetto benefico sull’insufficienza respiratoria da lieve a moderata.

Maschera di Reservoir

La maschera da utilizzare in emergenza è per eccellenza la maschera con reservoir. Alla maschera è applicato un serbatoio (tipo sacchetto) che si riempie con l’alto flusso di ossigeno e da cui il paziente respira ossigeno quasi puro (si arriva ad una FiO2 del 90% se la maschera è ben adesa e il flusso è sufficiente a gonfiare bene il reservoir).

Il flusso di O2 da impostare con questa maschera è alto, preferibilmente dai 10l/min in su e comunque sufficiente a far riempire tutto il reservoir. Il concetto di base è che il paziente non respira dal tubo dell’ossigeno, ma dal serbatoio, quindi è indifferente il flusso purché il serbatoio sia bello carico di gas e a patto che la maschera sia posizionata correttamente.

Maschera di Boussignac

È un sistema di ventilazione non invasiva leggero, pratico, semplice ed estremamente efficace. Si appronta in meno di due minuti e non necessita di generatori di flusso. Le sue caratteristiche lo rendono ideale in ambiti di emergenza. Il suo ideatore è il medico francese Georges Boussignac.

Il sistema CPAP di Boussignac funziona grazie allo stesso principio dei motori a turbine. L’ossigeno e/o l’aria sono forzati a passare in una serie di microcanali che ne accelerano la velocità molecolare. Questo flusso accelerato incontra un deflettore che indirizza le molecole di gas verso la parte centrale del dispositivo. La turbolenza che si crea genera una pressione positiva.

Dovendo trattare una patologia infiammatoria ipossiemica che necessita anche di reclutamento alveolare, pur in presenza di una discreta compliance polmonare e di un ridotto distress respiratorio, può essere di grande utilità l’impiego di un dispositivo CPAP in grado di garantire al paziente un’elevata FiO2. La CPAP di Boussignac risulta essere il dispositivo che garantisce la più elevata FiO2 in un ampio range di valori di flusso ventilatorio del paziente. Il livello di PEEP è regolabile in continuo ed è monitorabile tramite un apposito manometro.

Cannule nasali

La cannula nasale, meglio nota con il nome di occhialini, è un dispositivo molto noto e consiste in un tubo flessibile che termina con due cannucce per le narici in cui viene erogato ossigeno. La premessa è quindi che il paziente respiri con il naso. In mancanza di altri presidi è possibile anche collocare i fori in corrispondenza della bocca invece che del naso qualora il paziente respiri con la bocca aperta (di solito anziani o con deficit cognitivi).

Questo dispositivo eroga come detto precedentemente bassi flussi: da 0,5 a 4-5 l/min. Grazie alla cannula nasale il paziente può parlare, mangiare o bere ed ha di solito un buon confort.

L’aumento di flusso di 1 litro di ossigeno al minuto tramite cannule nasali corrisponde in linea di massima a respirare aria con una concentrazione di ossigeno del 24%; l’aggiunta di 2 litri di ossigeno a una concentrazione del 28%, e così via, aggiungendo il 4% per ogni litro di ossigeno in più alla concentrazione dell’aria ambiente (che è il 21%).

MARTINA DI LENO