Riceviamo e pubblichiamo un contributo a cura di Angelini Gessica, Burdi Maria Teresa, Capristo Giuseppe, Macchia Sara, Manzari Raffaele, Mele Lorenzo, Rutigliano Domenico, Zatton Margherita e Dentico Domenico.

Introduzione
L’emogasanalisi è l’analisi di un campione di sangue arterioso o capillare prelevato per una immediata valutazione ematochimica della funzionalità respiratoria, dei parametri ossimetrici e dell’assetto metabolico-elettrolitico, molto utilizzata nell’approccio al paziente critico. L’emogasanalisi, in quanto test di laboratorio, è un processo tradizionalmente diviso in una fase pre-analitica, analitica e post-analitica.

La fase preanalitica è la fase che precede il trasferimento del campione di sangue nell’emogasanalizzatore e rappresenta la fase fondamentale dell’intero processo in quanto dalla sua corretta esecuzione dipende la validità dei risultati. Il 61.9% di tutti gli errori commessi durante l’esecuzione dell’esame si verifica proprio in questa fase, che quindi è considerata l’anello debole dell’intero processo di analisi (Carraro & Plebani, 2007).

Il CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), già NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), ente autorevole a livello mondiale per gli standard di laboratorio, afferma che: ‘L’analisi dei gas ematici e del pH ha un effetto molto più immediato sulla cura del paziente di qualsiasi altro esame di laboratorio… Nell’analisi dei gas ematici e del pH, per il paziente, è più dannoso avere risultati non corretti che non averne affatto’.

Nella fase analitica il campione prelevato viene analizzato e nella post-analitica si interpretano i dati per considerare l’eventuale trattamento.

L’attenzione, in questo lavoro, è focalizzata, solo, sulla fase pre-analitica del prelievo capillare per emogasanalisi, che, di fatto, rappresenta una procedura di stretta competenza infermieristica.

Descrizione delle attività nella fase pre-analitica
I campioni capillari vengono spesso prelevati in bambini e neonati perché sono meno traumatizzanti e, rispetto ai prelievi arteriosi con siringa, richiedono un volume minore di sangue. La pO2 da campione di sangue capillare va, però, ricordato che, spesso, si discosta significativamente dai valori arteriosi (dipende dalla circolazione periferica), per cui le misure dell’ossigenazione ottenute andrebbero sempre interpretate con cautela. La fase pre-analitica, come abbiamo accennato in precedenza, si associa a diversi errori potenziali per cui è consigliabile affidare la procedura esclusivamente a personale esperto e formato.

Gli errori che si potrebbero verificare includono:

• Esposizione del campione all’aria ambiente con alterazioni significative di tutti i parametri respiratori.
• Rischio di emolisi con conseguente alterazione del quadro elettrolitico e incremento della concentrazione di potassio (cK+), causati da una vigorosa spremitura della zona di prelievo.
• Diluizione del campione con fluidi tissutali e riscontro di bassi valori di pCO2.
• Contaminazione con prodotti antisettici che potrebbero determinare emolisi.

Materiale necessario per la procedura

• Guanti puliti monouso.
• Antisettico per la cute.
• Garze sterili.
• Dispositivo a molla automatica completamente retraibile.
• Capillari per emogasanalisi pre-eparinati con eparina bilanciata per gli elettroliti.
• Ancoretta metallica.
• Tappini di chiusura.
• Magnete.

Descrizione della procedura

• Identificare il paziente prima del prelievo.
• Assicurarsi che l’emogasanalizzatore sia funzionante e le calibrazioni (Cal 1 e Cal 2) siano riuscite.
• Stabilizzare la situazione respiratoria del neonato (‘Steady State’), allo scopo di ottenere una immagine realmente rappresentativa delle condizioni emogasanalitiche. In caso di neonati con problemi respiratori aspettare almeno 20 minuti dall’avvenuta aspirazione tracheale, dall’inizio o variazione o termine di ossigenoterapia, e 30 minuti dalla variazione dei parametri ventilatori se neonati ventilati.

“Il momento del prelievo deve essere pianificato con l’équipe responsabile della cura. Al fine di ottenere un’immagine veramente rappresentativa della condizione del paziente, il prelievo dovrebbe essere effettuato quando il paziente è in condizioni stabili. Inoltre, è estremamente importante registrare informazioni sulle condizioni esatte del paziente al momento del prelievo. Come regola generale, un campione di sangue fornisce informazioni relative allo stato del paziente nel momento del prelievo. Questo è particolarmente vero nel campo dell’emogasanalisi, in quanto molti dei parametri misurati possono variare significativamente anche nell’arco di pochi secondi. Si raccomanda pertanto di correlare i valori di emogasanalisi ottenuti da un campione con i parametri respiratori e circolatori monitorati in continuo; tali valori devono essere registrati al momento del prelievo” (da manuale di emogasanalisi Radiometer, 2009).

• Creare un ambiente tranquillo.
• Eseguire lavaggio delle mani.
• Posizionare il neonato in modo adeguato e contenuto in telini caldi (wrapping).
• Eseguire la procedura, possibilmente, lontano dai pasti e da altre procedure dolorose    invasive.
• Evitare l’utilizzo di crema anestetica sul tallone (EMLA) in quanto inefficace e provoca    vasocostrizione.
• Utilizzare manovre utili a distrarre il neonato e a fornire stimoli competitivi con l’arrivo dell’afferenza nocicettiva alla corteccia cerebrale, come la saturazione sensoriale, suzione non nutritiva con tettarella e somministrazione per bocca di sostanza dolce (saccarosio 24% 0.3-0.5 ml nel pretermine 1ml nel neonato a termine o latte materno 2 minuti prima della procedura).  Considerare la possibilità di coinvolgere la madre nelle operazioni, eventualmente anche tramite il contatto ‘Skin to skin’ e allattamento durante il prelievo.
• Predisporre il materiale occorrente vicino al bambino.
• Inserire nel capillare il dispositivo di miscelazione (ancoretta metallica) posizionandolo ad una estremità.
• Montare, senza fissarlo saldamente, un tappino di chiusura in dotazione all’estremità opposta a quella di ingresso del sangue, perché l’eventuale introduzione dell’ancoretta in un capillare riempito provoca la fuoriuscita di sangue con conseguente possibile formazione di bolle d’aria nel campione.
• Assicurarsi che sia presente una perfusione adeguata del tallone altrimenti riscaldare il tallone con panno caldo e umido ad una temperatura non superiore a 40°C per 3-5 minuti per facilitare l’arterializzazione della sede. Attualmente esistono, a tale scopo, appositi presidi scalda-tallone monouso che vengono posizionati, per circa 5-10 minuti, sul calcagno. E’ molto difficile, spesso, prelevare sangue dalla cute non riscaldata e inoltre il campione prelevato non è arterializzato e, quindi, non rappresentativo dello stato generale del paziente. Riscaldando la cute il flusso del sangue aumenta fino a sette volte (NCCLS Document H4-A3; 1991).
• Eseguire lavaggio antisettico delle mani.
• Indossare guanti puliti monouso.
• Eseguire l’antisepsi del sito con un tampone di:
• Clorexidina gluconato 2% in alcol isopropilico (IPA) 70% (1 ª scelta). Nei neonati pretermine, in particolare quelli nati prima della 32a settimana di gestazione ed entro le prime 2 settimane di vita sono segnalate reazioni di gravità variabili alla clorexidina (Nota AIFA 11/11/2014). Non esiste, però, un vero e proprio divieto all’utilizzo della clorexidina in questa popolazione di neonati, ma solo un rilevante invito all’utilizzo con cautela. Per minimizzare le reazioni senza rinunciare ai notevoli vantaggi della clorexidina, vengono suggerite le seguenti precauzioni:
• Utilizzare la quantità minima possibile di soluzione.
• Rispettare i tempi di asciugatura.
• Utilizzare acqua sterile per rimuovere l’eccesso di soluzione.
• Evitare lo strofinamento (scrubbing) della cute ma eseguire semplici toccature con antisettico.
• Evitare che la soluzione si accumuli nelle pieghe cutanee o sotto il corpo del paziente o goccioli sulle lenzuola o altro materiale a diretto contatto con il paziente.
• Rimuovere materiale, tessuto o indumento imbibito con la soluzione.
• Monitorare strettamente pazienti per rilevare e gestire precocemente eventuali effetti collaterali cutanei.
• Alcol isopropilico 70% (2ª scelta). Usare precauzioni come per la clorexidina.
• Iodopovidone 10% in soluzione acquosa (3ª scelta). Questo antisettico potrebbe interferire sulla funzione della tiroide, sul potassio, bilirubina, fosforo e acido urico.
• Lasciare agire l’antisettico rispettando i tempi di contatto raccomandati rappresentati da:
• 30 secondi per la clorexidina gluconato in alcol
• 30 secondi per l’alcol al 70%.
• 2 minuti per lo iodopovidone 10% in soluzione acquosa.
•    Individuare la sede corretta per il prelievo (faccia plantare del tallone lateralmente al bordo laterale e mediale del calcagno). In neonati, con sviluppo completo, l’osso del calcagno si trova appena a 2.5 mm al di sotto della cute ed è quindi necessaria la massima cura e attenzione sia alla sede della puntura che alle dimensioni del dispositivo utilizzato.
• La profondità di incisione/lunghezza raccomandate sono rapportate al peso del neonato:
• <1 kg 0,65 mm/1.40 mm.
• >1 kg 0,85 mm/1.75 mm.
• Neonati a termine 1.0 mm/2.50 mm.
•    Fermare il tallone con la mano non dominante.
•    Pungere il sito usando una lancetta a molla automatica di misura adeguata in base al peso del neonato, evitando quelle manuali.
• Non applicare eccessiva spremitura sul tallone per evitare dearterializzazione del sangue, emolisi delle cellule ematiche, mescolanza di sangue e fluido tessutale e dolore eccessivo.
• Rimuovere con una garza asciutta la prima goccia che contiene insieme al sangue liquido tessutale.
• Mantenere il capillare rispettando una angolazione di 10-45° con l’estremità che pesca nel centro della goccia per evitare l’entrata di bolle d’aria.
• Convogliare il sangue nel capillare.
• Evitare di far accumulare gocce grosse per il rischio di emolisi.
• Una volta riempito chiudere il capillare serrando il tappino premontato inizialmente e applicando un altro tappino sull’altra estremità.
• Miscelare delicatamente, con l’apposito magnete, facendo scorrere l’ancoretta metallica per tutta la lunghezza del capillare diverse volte. La miscelazione assicura che l’eparina venga rapidamente e omogeneamente disciolta nel campione capillare.
• Porre una garza asciutta intorno al tallone fermandola con una striscia di cerotto.
• Evitare di applicare il cerotto adesivo sulla cute del neonato.
• Controllare i parametri vitali.
• Etichettare il capillare riportando i dati del paziente (nome, cognome, data di nascita).
• Prima dell’introduzione del campione nell’analizzatore far scorrere, con il magnete, l’ancoretta di miscelazione fino all’estremità opposta rispetto a quella che viene inserita nel modulo di ingresso (operazione che evita l’emolisi durante l’aspirazione del campione).
• Rimuovere il tappino dall’estremità, quella che verrà introdotta nel modulo di ingresso e, se in dotazione, applicare al suo posto una trappola per coaguli (Clot Catchers), che rappresenta una precauzione in più per prevenire i problemi connessi ad eventuali coaguli.
• Rimuovere, a questo punto, l’altro tappino.
• Aprire lo sportello dell’analizzatore e introdurre, nell’apposito sito del modulo di ingresso, l’estremità del capillare.
• Premere il pulsante di aspirazione e attendere che si completi l’operazione di aspirazione.
• Rimuovere il capillare e chiudere lo sportello.
• Digitare sull’apposita tastiera i dati identificativi del paziente, il tipo di campione (capillare), la sede di prelievo (es. tallone destro), la saturazione rilevata e FiO2 erogata.
• Smaltire correttamente i guanti (nei ROT) e il materiale utilizzato (capillari nel contenitore dei taglienti).
• Eseguire lavaggio delle mani.
• Ritirare il referto per la valutazione da parte del medico e per l’eventuale trattamento.
• Accompagnare il neonato al ritorno allo stato basale di benessere, con adeguato contenimento e tecniche consolatorie.
• Ricontrollare i parametri vitali.
• Possibilmente non programmare altre manovre invasive per almeno le due ore successive la manovra.
• Indicare sulla cartella infermieristica l’avvenuta esecuzione dell’esame.

Conservazione del campione

La raccomandazione generale è di analizzare subito i campioni perché la conservazione prolungata altera diversi parametri e in particolare il glucosio, il lattato e la pO2. La conservazione e tempi di trasporto, quindi, devono essere mantenuti al minimo, considerando la natura volatile dei gas e che il processo metabolico continua nel sangue. Se non è possibile analizzare subito il campione, cercare di farlo entro 10 minuti se conservato a temperatura ambiente, ma se il tempo si protrae mantenere il campione in posizione orizzontale in acqua e ghiaccio (0-4 °C) per un massimo di 30 minuti, evitando il diretto contatto con il ghiaccio per evitare l’emolisi.

Principali controindicazioni alla procedura
Evitare di eseguire il prelievo:

• In zone edematose perché il flusso del sangue è ridotto ed il fluido sieroso potrebbe diluire il campione.
• Nelle sedi con segni di infezioni.

Complicanze locali della procedura
Le complicanze locali sono rare, a meno che non si punga il tallone in una sede cutanea non adatta, troppo spesso o in profondità o non vegano rispettate le misure per la prevenzione delle infezioni e le attività di buona pratica medica. Tra le complicanze riportiamo:

a – Complicanze infettive: cellulite, osteomielite, pericondrite, ascesso.
b – Cicatrizzazione del tallone, quando si incide spesso il tallone nella stessa zona. In tale evenienza considerare un altro sito o un’altra tecnica.
c – Dolore e ipossiemia. Il dolore correlato alla puntura del tallone può causare una diminuzione della saturazione dell’ossigeno  misurata mediante pulsossimetria. Considerare la riduzione e valutazione del dolore utilizzando opportune tecniche e adeguate scale.
d – Noduli calcifici. Questi possono verificarsi a causa di punture ripetute, che di solito scompaiono entro i 30 mesi di età.
e – Altre complicanze sono rappresentate da danni ai nervi, ustione della cute con acqua troppo calda durante il riscaldamento del tallone, sanguinamento, lividi, ematomi e calcificazioni ossee.

Redazione Nurse Times

Rimani aggiornato con Nurse Times, seguici su:
Telegram –  https://t.me/NurseTimes_Channel
Instagram –  https://www.instagram.com/nursetimes.it/
Facebook –  https://www.facebook.com/NurseTimes. NT
Twitter –  https://twitter.com/NurseTimes

• Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) di Mantova: concorso per infermiere pediatrico
• Asl Napoli 2 Nord: concorso per 30 infermieri
• ASP Palermo: avviso pubblico per infermieri e altre professioni sanitarie
• Como in crisi abitativa: infermieri in fuga per mancanza di alloggi
• Ubriaco aggredisce gli infermieri del pronto soccorso poi li denuncia per sedazione forzata