INTRODUZIONE

La defibrillazione rappresenta uno dei trattamenti immediati in risposta a un arresto cardiaco, un’emergenza medica che, senza intervento tempestivo, può portare a esiti fatali o a gravi danni cerebrali permanenti. La fibrillazione ventricolare (FV) e la tachicardia ventricolare senza polso (TV) sono le anomalie del ritmo cardiaco trattate con la defibrillazione. Questo processo implica l’uso di un dispositivo, il defibrillatore, che eroga una corrente elettrica attraverso il cuore in un tentativo di ripristinare un ritmo cardiaco normale.

Negli ultimi anni l’attenzione si è rivolta a una pratica emergente nota come doppia defibrillazione (double/sequencial defibrillation). Questo approccio, ancora al centro di studi e ricerche, prevede l’utilizzo di due defibrillatori che erogano scariche quasi simultaneamente, o in rapida successione, in pazienti che non rispondono alla defibrillazione standard durante un episodio di FV o TV senza polso refrattaria. La logica dietro a questo metodo risiede nel tentativo di aumentare l’efficacia della defibrillazione attraverso una distribuzione più ampia e potenzialmente più efficace dell’energia elettrica, nella speranza di interrompere il ritmo anormale e di ripristinare la normale attività cardiaca.

La pratica della doppia defibrillazione nasce dalla necessità di trovare soluzioni alternative per i pazienti che presentano una resistenza alla defibrillazione convenzionale, situazione che si verifica in una minoranza di casi ma che rappresenta una sfida significativa nella gestione dell’arresto cardiaco. Sebbene l’approccio standard alla defibrillazione abbia salvato innumerevoli vite, esiste una percentuale di pazienti che non risponde positivamente alle scariche, rendendo necessaria la ricerca di metodologie avanzate come la double/sequencial defibrillation.

Questa pratica, tuttavia, non è priva di controversie e dibattiti. Le domande si concentrano sulla sicurezza, sull’efficacia, sui protocolli ottimali per l’uso di due dispositivi e sulla formazione necessaria per gli operatori sanitari. Gli studi in corso cercano di delineare chiaramente i benefici, i rischi e le indicazioni per l’uso della doppia defibrillazione, rendendola un’area di ricerca attiva e di grande interesse nel campo della medicina d’urgenza e della cardiologia.

DOPPIA DEFIBRILLAZIONE

La doppia defibrillazione è una pratica clinica sperimentale che prevede l’uso di due defibrillatori per erogare scariche elettriche quasi simultaneamente o in rapida successione al cuore di un paziente che sta subendo un episodio di fibrillazione ventricolare (FV) o tachicardia ventricolare senza polso (TV) che non risponde alla defibrillazione standard. Questa tecnica è stata esplorata come un potenziale miglioramento nella gestione dei casi di arresto cardiaco refrattario, ovvero situazioni in cui il cuore del paziente non riprende un ritmo normale dopo più tentativi di defibrillazione convenzionale.

Doppia defibrillazione simultanea – Nella doppia defibrillazione simultanea, due defibrillatori vengono utilizzati contemporaneamente, con le loro scariche elettriche erogate in maniera quasi simultanea. Questo richiede la coordinazione degli operatori sanitari che preparano e attivano i defibrillatori in sincronia. L’obiettivo è quello di aumentare la probabilità di interrompere l’anomalia del ritmo cardiaco, fornendo una copertura elettrica più ampia del miocardio rispetto a quella ottenibile con un singolo defibrillatore. La teoria alla base di questo approccio suggerisce che l’uso combinato di due scariche possa generare un campo elettrico più efficace nel ripristinare l’attività elettrica del cuore.

Doppia defibrillazione sequenziale – La defibrillazione sequenziale, d’altra parte, implica l’uso di due defibrillatori in successione rapida, ma non simultanea. In questo caso, un defibrillatore viene utilizzato per erogare una scarica, seguito immediatamente da una seconda scarica dal secondo defibrillatore. Questa metodologia mira a offrire un “doppio colpo” al cuore, aumentando le possibilità che il ritmo cardiaco venga ripristinato dopo che la prima scarica da sola non sia stata sufficiente. La defibrillazione sequenziale può essere vista come un tentativo di fornire una stimolazione elettrica aggiuntiva in un breve intervallo di tempo, offrendo un’altra opportunità per terminare l’episodio aritmico.

La decisione di impiegare la doppia defibrillazione viene presa sulla base di una valutazione caso per caso, tenendo conto della storia clinica del paziente, della risposta alle precedenti scariche di defibrillazione e della disponibilità di risorse durante l’emergenza. La pratica non è ancora universalmente standardizzata e continua a essere oggetto di ricerca per stabilire linee guida chiare sulla sua efficacia e sulle modalità di implementazione.

EVIDENZE SCIENTIFICHE

L’interesse crescente nella doppia defibrillazione, sia simultanea che sequenziale, ha stimolato la conduzione di ricerche e studi clinici volti a valutarne l’efficacia nel trattamento delle aritmie letali refrattarie. Questi studi mirano a fornire una base di evidenza scientifica che possa guidare le pratiche cliniche e migliorare i tassi di sopravvivenza in casi critici di arresto cardiaco.

Gli studi sull’efficacia della doppia defibrillazione hanno fornito risultati misti, riflettendo sia il potenziale beneficio di questa pratica in certi contesti clinici sia la necessità di ulteriori ricerche. Alcuni studi osservazionali e casi clinici hanno riportato successi nell’uso della doppia defibrillazione in pazienti con FV/TV refrattaria, suggerendo che questo approccio possa aumentare le possibilità di ripristinare un ritmo cardiaco efficace quando i metodi standard non hanno successo.

Tuttavia, questi studi sono spesso limitati dalla loro natura retrospettiva, dalla mancanza di gruppi di controllo randomizzati e dalle piccole dimensioni dei campioni, il che rende difficile generalizzare i risultati. Nonostante queste limitazioni, i casi di successo forniscono importanti insight clinici e giustificano ulteriori indagini attraverso studi prospettici controllati (Deakin, et al., 2020).

Uno degli esempi più significativi dell’efficacia della doppia defibrillazione proviene da casi documentati in cui pazienti con arresto cardiaco refrattario, che non avevano risposto a multiple scariche standard, sono stati successivamente rianimati con successo grazie all’uso di due defibrillatori (Emmerson, et al., 2017). Questi casi sottolineano il potenziale della doppia defibrillazione come strumento salvavita in situazioni critiche.

In uno studio particolare, è stato osservato che pazienti trattati con doppia defibrillazione avevano mostrato un ritorno alla circolazione spontanea (ROSC) in percentuali significativamente più alte rispetto a quelli trattati con la defibrillazione standard. Questo studio ha contribuito a rafforzare l’interesse per la doppia defibrillazione come possibile aggiunta alle linee guida di trattamento dell’arresto cardiaco, specialmente in casi selezionati di refrattarietà alle terapie standard (Ross., et al., 2016).

Nonostante questi risultati promettenti, è fondamentale notare che la doppia defibrillazione non è priva di rischi e incertezze. Le preoccupazioni riguardano potenziali danni ai pazienti, come ustioni cutanee o miocardiche e complicazioni associate all’uso di energie elevate. Pertanto, la decisione di utilizzare la doppia defibrillazione deve essere attentamente ponderata, tenendo conto del contesto clinico e delle condizioni specifiche del paziente.

PROCEDURA DELLA DOPPIA DEFIBRILLAZIONE

Questo metodo si distingue per l’uso di due defibrillatori che, coordinati con precisione, erogano scariche quasi simultanee o in rapida successione, mirando a interrompere l’aritmia fatale persistente. La procedura richiede una comprensione approfondita e dettagliata dei suoi meccanismi, dai preparativi iniziali fino alle considerazioni finali sul trattamento.

Inizialmente, la selezione dei pazienti si basa su un’attenta valutazione del loro stato clinico, identificando coloro che non hanno risposto a ripetute tentativi di defibrillazione standard e a un avanzato supporto vitale. La decisione di procedere con la doppia defibrillazione riflette un bilancio tra l’urgenza di un intervento efficace e la considerazione dei possibili rischi associati a questa pratica non convenzionale.

Una volta presa la decisione, si procede con la preparazione dei defibrillatori. Considerando che non sempre si hanno a disposizione due defibrillatori manuali (soprattutto se parliamo di emergenza extraopedaliera), è possibile effettuare tale tecnica anche con l’azione combinata di un DAE e di un defibrillatore manuale. Questo passaggio richiede non solo l’allestimento tecnico dei dispositivi ma anche un’organizzazione meticolosa del personale. La collaborazione e la comunicazione tra i membri del team diventano essenziali, poiché il successo dell’intervento dipende dalla sincronizzazione precisa dell’azione di defibrillazione.

Il posizionamento delle piastre adesive richiede un’attenzione particolare. Diversamente dalla defibrillazione standard, la doppia defibrillazione prevede l’uso di due set di piastre posizionati in maniera strategica sul torace del paziente per ottimizzare l’ampiezza e la distribuzione del campo elettrico attraverso il cuore. La configurazione più comune vede un set di piastre in posizione antero-posteriore e l’altro in posizione antero-laterale, una disposizione pensata per massimizzare la probabilità di interrompere l’aritmia ventricolare fatale.

Il momento dell’erogazione delle scariche e il dosaggio di energia rappresentano ulteriori aspetti critici della procedura.  Mentre  la  pratica  standard  può  seguire protocolli ben stabiliti per il dosaggio dell’energia, la doppia defibrillazione entra in territorio meno esplorato. La tendenza è quella di impiegare il massimo delle energie disponibili sui defibrillatori. La coordinazione nel timing delle scariche, che possono essere quasi simultanee o separate da un breve intervallo, richiede un’attenta esecuzione e un’impeccabile tempistica da parte del team.

CONCLUSIONE

Navigare nell’innovazione della medicina d’emergenza, e in particolare nel trattamento dell’arresto cardiaco con la doppia defibrillazione, implica affrontare le complesse intersezioni di etica, legge e scienza. Questa pratica, benché promettente, solleva questioni etiche significative, specialmente in termini di beneficenza e non maleficenza, richiedendo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici per il paziente. Dal punto di vista legale, la doppia defibrillazione naviga in un territorio incerto, richiamando alla necessità di linee guida chiare e di una formazione specifica per gli operatori sanitari, al fine di garantire la sicurezza del paziente.

Le controversie e le limitazioni attuali nella ricerca sottolineano l’importanza di un dialogo continuo tra professionisti del settore e di studi approfonditi per chiarire i benefici e i potenziali rischi. La ricerca futura gioca un ruolo cruciale nell’indirizzare queste incertezze verso lo sviluppo di protocolli ben definiti che possano migliorare i risultati per i pazienti.

Guardando avanti, le prospettive della doppia defibrillazione sono intrise di sfide ma anche di potenziale. Il cammino verso la sua integrazione nell’arsenale contro l’arresto cardiaco è pavimentato da studi rigorosi e da un impegno verso l’eccellenza clinica. Il progresso in questo campo non solo promette di ampliare le opzioni di trattamento ma anche di rafforzare la sicurezza e l’efficacia delle cure emergenziali, con l’obiettivo ultimo di migliorare i tassi di sopravvivenza e le condizioni di recupero dei pazienti affetti da arresto cardiaco refrattario.

Mattia Balboni
Infermiere – emergenza/urgenza territoriale

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