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Il dott. Marco Graffieti presenta una tesi di laurea in cure intensive e pronto soccorso molto interessante dal titolo “Utilizzo del Tourniquet in ambiente extraospedaliero nella gestione delle Emorragie Massive”

Il dott. Graffietti si lurea nell’a.a. 2019 – 2020 presso l’Università degli Studi di Bologna.

ABSTRACT

BACKGROUND

L’emorragia rappresenta la seconda causa di morte nel politrauma. Per avere un impatto positivo sulla prognosi il trattamento tempestivo, in caso di emorragia esterna, deve iniziare già nella fase preospedaliera. In altre parole si tratta di un evento tempo dipendente. L’adozione di presidi di rapida applicazione, elevata efficacia e privi di significativi effetti avversi, come il tourniquet, rappresenta la strategia vincente per ridurre le cosiddette “morti evitabili”. 

OBIETTIVO

Dimostrare la validità e la sicurezza dell’applicazione del tourniquet, a fronte dell’ultra trentennale gap culturale che attribuiva a questo presidio solo effetti negativi, bandendolo dagli equipaggiamenti standard dei mezzi di soccorso italiani. 

METODO

Revisione sistematica della letteratura inerente l’uso del tourniquet nell’ambito del soccorso extraospedaliero. 

RISULTATI

Alla luce di quanto oggi si conosce in merito allo shock emorragico e al suo rapido viraggio verso una condizione di irreversibilità, solo una procedura di rapida applicazione del tourniquet può sensibilmente ridurre il numero di morti evitabili. Non è stato possibile raccogliere dati numerici per mancata documentazione in ambito civile, ritrovabile sulle banche dati. 

CONCLUSIONI

Il rapido controllo dell’emorragia da parte del first responder, attraverso uno o più dispositivi di rapida applicazione e dimostrata efficacia da anni di utilizzo su scenari militari, è paragonabile alla efficacia di una defibrillazione precoce da parte del by-stander attuata da anni con netti miglioramenti dell’outcome nell’arresto cardiaco.

Quando applicare il TOURNIQUET

La decisione di applicare un TQ deve sempre tenere presente che un sanguinamento venoso, nel 99% dei casi, può essere ben controllabile con una adeguata compressione manuale sulla fonte (Fig.2) ed anche nei sanguinamenti arteriosi, il primo approccio deve essere (salvo particolari situazioni descritte in seguito) il medesimo.

Anche a tal proposito, si rammenta che l’effetto compressivo della applicazione di sole garze, oggi è sostituito dall’utilizzo di pacchetti di garze medicati con polveri coagulanti. Questi presidi hanno avuto il loro principale campo di applicazione e verifica di qualità ed efficacia sugli scenari bellici e permettono l’arresto di sanguinamenti anche in regioni anatomiche ove un TQ non risulta applicabile (regione cervicale e zone giunzionali), con tempo medio di emostasi attorno ai tre minuti.

IL TOURNIQUET

Con il termine “tourniquet”, o laccio emostatico arterioso, si intende un device in grado di portare al completo arresto del flusso sanguigno a valle del punto in cui viene applicato. La pressione generata, a differenza di quanto avviene per un laccio venoso, non va a scaricarsi su di un unico punto, bensì si distribuisce su tutta la circonferenza dell’arto provocando un arresto del circolo arterovenoso e linfatico. Le caratteristiche essenziali che questo dispositivo deve avere sono la facilità di applicazione anche su se stessi (Fig.6) ed in ogni condizione e una efficace azione di blocco del flusso ematico.

I dispositivi reperibili in commercio sono generalmente costituiti da:

• una fascia di compressione
• un meccanismo per stringere la fascia
• un meccanismo di fissaggio della fascia
• una etichetta su cui riportare l’orario di applicazione del dispositivo.

TIPOLOGIE DI TOURNIQUETS

Sul mercato è disponibile una ampia gamma di tourniquet. Allo scopo di questa revisione di letteratura si elencano i principali dispositivi utilizzati sia nel contesto emergenziale extraospedaliero civile che in contesto operativo militare.

C.A.T. (COMBAT APPLICATION TOURNIQUET)

È il “capostipite” dei moderni TQ (Fig.7), giunto alla sua settima versione. Questo device è utilizzato ufficialmente dalle forze armate israeliane, canadesi e statunitensi. Ha un sistema a torchio che prevede una barra di plastica dura collegata a una banda interna che fornisce la corretta pressione su tutta la circonferenza. Una volta posizionato e applicata la pressione sufficiente a bloccare l’emorragia, la barra viene fissata ad un gancio e chiusa con un velcro, in grado di tenere ben posizionato il tourniquet anche durante gli spostamenti nelle fasi di evacuazione e trasporto del ferito.

Nello specifico consta delle seguenti componenti:

1. Fibbia a percorso singolo

2. Asta stringifascia

3. Clip di fissaggio

4. Etichetta di indicazione orario

5. Piastra di stabilizzazione

6. Banda interna per l’uniforme distribuzione della compressione

S.O.F.T. – T (SPECIAL OPERATIONS FORCES TACTICAL TOURNIQUET)

Rappresenta una “evoluzione” del C.A.T. e differisce (Fig.8) dal suddetto per la presenza di una “clip” con due ganci che consente, durante l’applicazione, di avere un punto di ancoraggio temporaneo per mantenere l’asticella in torsione. Questa viene poi definitivamente stabilizzata dentro un anello metallico triangolare.

TOURNIQUET PNEUMATICO

Il primo utilizzo risale al 1904 da parte di Harvey Cushin. È composto da un manicotto in tessuto collegato ad una pompa, dotata di manometro, utilizzata per il gonfiaggio del manicotto stesso. Il dispositivo (Fig.9) è attualmente utilizzato nei pronto soccorso, in sala operatoria ortopedica e presso il Servizio Elisoccorso 118 Romagna. Svantaggi di questo device sono l’allungamento del tempo di applicazione rispetto agli altri devices e la difficoltà nel trasporto, dovuta alla pompa di gonfiaggio.

R.A.T.S. (RAPID APPLICATION TOURNIQUET SYSTEM)

Consta di un nucleo di materiale elastico avvolto da una guaina in poliestere e un meccanismo di bloccaggio in alluminio (Fig.10). Differisce dai precedenti dispositivi in quanto risulta assente l’asta stringifascia e la clip di fissaggio. A livello fisico non si compie l’azione di giramento (Fig.11) come nei sopracitati dispositivi. La larghezza inferiore rispettto agli altri presidi può comportare maggior dolore e danno tissutale. Non ha raccomandazione CoTCCC.

Marco Graffieti

Allegato

Tesi “Utilizzo del Tourniquet in ambiente extraospedaliero nella gestione delle Emorragie Massive”

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