Chiariamo innanzi tutto cosa è: il Collare Cervicale è un presidio medicale d’ausilio nel POSIZIONAMENTO del rachide cervicale rispetto alla testa e al resto del corpo

Adesso vediamo cosa NON E’:

• NON E’ uno strumento di “fissaggio/immobilizzazione” del capo,
• NON E’ uno strumento per la stabilizzazione permanente e sicura del capo,
• NON E’ uno strumento che si usa in maniera a sé stante,
• NON E’ uno strumento che può applicare una sola persona,
• NON E’ uno strumento privo di effetti collaterali,
• NON E’ uno strumento che si può / deve usare sempre, comunque, dovunque, in presenza di traumi.

So bene che alcune affermazioni qui sopra avranno fatto storcere il naso a più di una persona, ma tant’è. Come per altri argomenti (ad es. l’ossigeno terapia), la revisione della casistica e della letteratura propone, oltre a nuove soluzioni, anche nuovi quesiti e nuovi modi di procedere di fronte a problemi che si ritenevano risolti.

Tipologie di collare cervicale

I collari cervicali possono essere classificati in vari modi. Le grandi famiglie di distinzione sono in genere: collari cervicali morbidi e collari cervicali rigidi; altro sistema di classificazione può essere fatto in base al metodo di costruzione fra: collari monovalve e collari bi-valva; inoltre i collari possono essere regolabili o a misura singola; pediatrici o per adulti.

Una prima importante nota: i collari pediatrici ed i collari per adulti SONO DIVERSI. Le proporzioni tra occipite e resto del corpo ad esempio, ovvero due punti fondamentali su cui poggia il presidio, sono diversi; la stessa proporzione della testa intera rispetto al corpo ha valori diversi da quelli di un adulto. In generale ad ogni Paziente va applicato lo strumento delle giuste dimensioni e caratteristiche.

Ogni strumento è poi corredato da istruzioni per l’uso, quindi sui collari bi-valva in alcuni casi troveremo necessario fissare la parte posteriore prima della anteriore, in altri modelli potrà essere vero l’esatto contrario.

Non esiste un collare migliore dell’altro in assoluto (tralasciando i collari morbidi che sono, in emergenza, abbastanza inutili). Esiste il compromesso più o meno utile alla casistica della zona, alla comodità di trasporto, alla facilità di apprendimento e applicazione da parte del personale e, non ultimo, dalla convenienza economica. Ancora una volta ricordo che è uno strumento di posizionamento, non di immobilizzazione, quindi uno strumento assolutamente TEMPORANEO.

Come si applica il collare cervicale

Bisogna sempre attenersi a quanto prescritto dal costruttore del presidio. le manovre sono diverse a seconda del modello scelto. esistono comunque delle procedure generale che andrebbero sempre rispettate.

1. valutare lo scenario (sicurezza),
2. approcciare il Paziente, immobilizzare il capo e spiegare cosa si sta facendo,
3. valutare lo stato di coscienza,
4. liberare il collo da vestiti, catenine, cravatte etc…
5. valutare sia visivamente che con palpazione se vi siano sfondamenti, ferite, modificazioni morfologiche importanti in qualunque punto del capo e del rachide, valutare se vi sia dolore (spontaneo o indotto), valutare se vi siano sanguinamenti o fuoriuscite di liquido (liquor) da orecchie e naso; valutare presenza di segno di beattle / procione; valutare la dinamica dell’accaduto, controllare la trachea, le vie respiratorie del Paziente e le pupille; valutare in toto il collo, il volto, la testa del Paziente,
6. scegliere il collare corretto (pediatrico o adulto) della giusta misura, o adeguare la misura del collare (se regolabile) alla morfologia del Paziente.

A questo punto intervengono le singoli istruzioni del modello in uso.

Dopo avere applicato il collare si posizionerà il Paziente su asse spinale / barella a cucchiaio / altri presidi per il trasporto verso l’ospedale di riferimento.

Mai da solo – inutilità pratica

Il collare cervicale è un presidio che, se scelto di applicare ad un Paziente, non deve MAI essere applicato da soli.

Se SCEGLIAMO di applicare il collare infatti, avremo fatto diverse considerazioni: dinamica importante, fragilità del Paziente, energie in gioco elevate etc… tutte condizioni che presuppongono una certa cautela nel mobilizzare il Paziente e che ci conducono alla scelta di questo strumento. Se l’antefatto è vero dovremo allora premunirci di preservare al meglio la linearità del tratto del rachide cervicale e modificare il meno possibile questo tratto rispetto al resto della colonna. L’unico modo per essere tutelati è dunque svolgere la manovre di applicazione del collare in almeno due persone, di cui una dedicata all’immobilizzazione del capo e l’altra alla valutazione e all’applicazione dello strumento.

Conseguenze indispensabili

Proseguendo il ragionamento sopra detto: abbiamo fatto una serie di considerazioni che ci hanno spinto ad applicare un tipo di presidio che deve essere applicato in occasioni ben definite.

SE abbiamo scelto di applicare il collare, ALLORA il Paziente necessita di essere stabilizzato e trasportato nella maniera più tutelata possibile. SE al Paziente è stato applicato uno strumento di posizionamento, la mossa successiva non potrà che essere il mantenimento della posizione per evitare traumatismi o danni secondari dovuti al trasporto.

Gli strumenti che garantiscono l’immobilizzazione per il trasporto sono: asse spinale con cinture di fissaggio e fermacapo completo; materasso a depressione semirigido; barella a cucchiaio omologata al trasporto e completa di fermacapo e cinture di fissaggio. L’applicazione del collare ESIGE di applicare anche gli strumenti seguenti.

Perchè non usare il collare cervicale in ogni caso

Fatto salvo che in ogni caso sospetto di traumatismo importante il collare cervicale è da applicare, consideriamo anche che questo presidio potrebbe avere controindicazioni, e dar luogo ad effetti indesiderati o avversi.

In letteratura son riportati casi di:

• aumento della pressione intracranica;
• ridotto afflusso ematico;
• ab ingestis;
• iperestensione del rachide cervicale da errata applicazione;
• scomodità e intolleranza al device.

Effetti avversi e controindicazioni all’uso del collare cervicale

Alcuni studi riportano, fra gli effetti avversi dell’uso del collare cervicale:

• aumento dello stato di agitazione,
• aumento della pressione intracranica (sopratutto in presenza di trauma spinale) dovuto alla compressione del collo, ostacolata gestione delle vie aeree e ostacolata visione generale del collo,
• aumentato rischio di ab ingestis.

Quando si dovrebbe applicare il collare cervicale ? Una PROPOSTA

Il collare cervicale sarebbe indicato in tutti i casi in cui sospettiamo un trauma di colonna vertebrale, specie nel tratto cervicale (vertebre C1-C7). Le casistiche ed i meccanismi sono i più vari, citiamo:

• Iperestensione del capo – con dinamica di eccessivo movimento posteriore del capo / collo
• Iperflessione – dinamica di eccessivo movimento anteriore del capo / collo
• Compressione – con carico sull’asse verticale del capo
• Rotazione eccessiva del torso o del collo / capo
• Stress laterale eccessivo
• Distrazione – eccessiva trazione della colonna e delle corde nervose del collo.

A questo bisogna aggiungere le dinamiche che suggeriscano comunque che si è dissipata una quantità di energia su di un singolo punto, superiore alle resistenze fisiologiche del tratto c1-c7 (es. trauma diretto sul tratto c1-c7);

In ogni caso sarebbe opportuno un uso TEMPORANEO del collare cevicale in tutti i movimenti di trasferimenti dal luogo del trauma alla barella di trasporto/trasferimento…

Altro caso cui fare molta attenzione è la ridotta resistenza del tratto c1-c7 es. pz con patologie del tessuto osseo di varia natura. Per questo motivo preferisco sempre tener presente, più che del meccanismo o dell’energia pura, IL RAPPORTO FRA ENERGIA/MECCANISMO D’AZIONE /RESISTENZA FISIOLOGICA: pare  abbastanza logico che un trauma di debole intensità, applicato ad un paziente con ridotte difese (es. un grande anziano), e con un meccanismo traumatico contusivo/distorsivo, possa portare più conseguenze che lo stesso trauma capitato ad un giovane senza alcuna patologia e nel pieno delle sue forze.

Si potrebbe quasi configurare una tabella* di questo tipo , con un rapporto direttamente proporzionale fra le componenti “forza”, “dinamica” e “resistenza”. Da notare l’accento dato alla voce “resistenza” in quanto ritenuto il più importante, che assume quindi valori direttamente proporzionali, ma su una scala in successione numerica più ampia rispetto agli altri due.

Aggiungerei 2 punti se si ritiene che il Paziente abbia assunto alcool o droghe (rischio di analgesia). Ovviamente questa proposta deve essere accuratamente valutata sul campo!

In questa PROPOSTA si presume un rischio di lesione al rachide cervicale, lieve per valori 3 e 4; moderato per valori 5,6,7; elevato per valori 8,9,10,11.

In sostanza, si potrebbe presumere che l’uso del collare cervicale potrebbe essere limitato nel primo caso; dubbio nel secondo; certo nel terzo.

Legenda esplicativa della tabella d’uso del collare cervicale

Forza in gioco: si intende l’energia in gioco presunta, intervenuta durante l’evento traumatico; energia bassa: es. incidente automobilistico auto-auto con velocità inferiori/uguali a 30 km/h; caduta da posizione eretta o da altezze < 1 m.; forza media: caduta da altezze >1m ma < 3 m, impatto auto-auto con velocità >30 km/h ma < 50 km/h; forze elevate: caduta da oltre 3 m; impatti auto-auto con velocità > 50 km/h.

Dinamica: dinamica più o meno importante di come si è svolto il trauma; dinamica non a rischio: caduta a terra da posizioni ortostatica con energia dissipata non in un unico punto ma su una vasta area del corpo; ; dinamica a medio rischio: sbalzato a meno di un metro di distanza dal mezzo, due o più fratture nello stesso segmento osseo; caduta a terra con energia dissipata in un unico punto (es. caduta con impatto su di un angolo di un gradino), impatto auto-auto con velocità >30km/h ma < 50km/h senza cinture o con solo airbag; dinamica ad alto rischio: sbalzati dall’auto/moto per oltre un metro, ferito grave/morto nello stesso mezzo, scaravoltamento del mezzo.

Resistenze fisiologiche: elevate: pz >6 anni <50; non osteopatie; medie: pz >6aa >50 <70, lieve osteopatie, non crolli vertebrali osteopatie importanti; resistenze fisiologiche basse: età >70, presenza osteopatie.

Alternative

Attualmente non vi sono alternative al collare cervicale, fatto salvo solamente l’immobilizzazione manuale.

Son stati proposti via via numerosi modelli di collari. Tutti soffrono del difetto, che difetto non è – essendo presidio di posizionamento – di non immobilizzare completamente la testa rispetto al resto del corpo. Gli ultimi modelli di collare cervicale prodotti, consentono una immobilizzazione maggiore sia in senso laterale che in senso frontale, per contro sono più complicati da gestire e soffrono in maniera più importante di limiti di visualizzazione dei reperi e dell’anatomia del Paziente e sono più difficili da applicare. Rimane valida l’alternativa, in caso di non possibile applicazione di collare cervicale, di immobilizzare manualmente il Paziente e di fissarlo in seguito su asse spinale con cuscini e cinghie.

Conclusioni

Pazienti con ridotte capacità fisiologiche di difesa e resistenza basse (es. anziani o Pz con patologie), dinamiche importanti con alte forze in gioco, suggeriscono l’uso di collare cervicale, anche in assenza di modificazioni morfologiche e/o dolorabilità del rachide; ricordiamo che alcuni studi hanno dimostrato che in pazienti perfettamente coscienti e con fratture del rachide, il dolore alla palpazione della colonna può mancare completamente (27% dei casi).

L’utilizzo del solo collare per stabilizzare il rachide cervicale è sostanzialmente inutile. Alcuni studi e meta analisi suggeriscono che il collare cervicale non sia indispensabile; si potrebbe pensare di utilizzare il collare solo dal punto di raccolta alla definitiva stabilizzazione su asse spinale con cinture di fissaggio e cuscini fermacapo.

Se si sceglie di usare il collare cervicale E’ NECESSARIO E LOGICO  UTILIZZARE ANCHE GLI ALTRI PRESIDI DI IMMOBILIZZAZIONE per il trasporto.

Sarebbe utile riconsiderare protocolli di intervento e i protocolli di applicazione dei presidi di immobilizzazione considerando anche eventuali effetti collaterali e/o indesiderati.

Paolo Formentini RN

 

Bibliografia essenziale

Primo fra tutti il più recente e bell’articolo (2015) : Why EMS Should Limit the Use of Rigid Cervical Collars www.jems.com

ILCOR SPINAL MOTION RESTRICTRION POSTED FOLLOWING ILCOR MEETING TASK FORCE DISCUSSION ON 4 FEBRUARY, 2015

news.doccheck.com

Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review. J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531-40. doi: 10.1089/neu.2013.3094

Kim EG¹, Brown KM, Leonard JC, Jaffe DM, Olsen CS, Kuppermann N; C-Spine Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN).Variability of prehospital spinal immobilization in children at risk for cervical spine injury. www.ncbi.nlm.nih.gov