Management infermieristico e gestione dei sistemi di assistenza meccanica al circolo

Redazione Nurse Times18 Ottobre 20244 min di lettura

Management infermieristico e gestione dei sistemi di assistenza meccanica al circolo 1

Di seguito un focus a cura del dottor Francesco Ferroni su contropulsatore aortico (IABP), IMPELLA ed ECMO (Extracorporeal Membrane Oxigenation).

Il trattamento dei pazienti cardiologici critici è un argomento di grande attualità, ma estremamente controverso. Il progresso tecnologico ha messo a disposizione diversi dispositivi meccanici in grado di fornire supporto emodinamico ai pazienti con disfunzione ventricolare sinistra attraverso modalità di impianto mini-invasivo con tecnica percutanea.

Questa evoluzione tecnologica permette oggi di considerare l’impiego di dispositivi di supporto emodinamico sia in pazienti con condizione di instabilità emodinamica avanzata (in cui la rapidità e la sicurezza dell’impianto possono avere un ruolo chiave) sia in pazienti più stabili che devono essere sottoposti a interventi cardiovascolari potenzialmente associati a rischio di destabilizzazione.

I sistemi di assistenza meccanica al circolo (Mechanical Circulatory Sistems, MCS) sono pompe meccaniche che suppliscono la funzione di un cuore compromesso, in maniera più o meno irreversibile, ristabilendo un flusso ematico vicino a quello fisiologico. Possono essere stilate numerose classificazioni sulla base di: sede d’impianto (intra-, para- o extra-corporeo), flusso generato (pulsatile o continuo), tipo di funzione circolatoria (assistenza ventricolare sinistra, assistenza ventricolare destra, assistenza biventricolare o sostituzione completa del cuore), durata del supporto al circolo (di breve durata, durata intermedia e durata prolungata).

I sistemi di supporto emodinamico (Fig. 1) più comunemente impiegati sono rappresentati da:

CONTROPULSATORE (intra-aortic balloon pump, IABP), consistente in un pallone posizionato in aorta toracica discendente che si gonfia (diastole) e sgonfia (sistole) comportando un aumento della perfusione coronarica e una riduzione del postcarico. È composto da un palloncino posizionato in aorta toracica discendente, fra l’emergenza delle arterie renali e dell’arteria succlavia sinistra. Sincronizzato sul tracciato elettrocardiografico, si gonfia di elio durante la diastole determinando un incremento della pressione diastolica e della perfusione coronarica e sgonfiandosi rapidamente in sistole crea un vuoto temporaneo che riduce il postcarico, il lavoro cardiaco e il consumo miocardico di ossigeno, favorendo la gittata sistemica del ventricolo sinistro. È connesso tramite il catetere alla sua parte esterna che comprende la console, la pompa di gonfiaggio e la bombola di elio.

IMPELLA, una pompa coassiale che viene posizionata per via retrograda in posizione transvalvolare aortica e funziona aspirando il sangue dal ventricolo sinistro per espellerlo direttamente in aorta ascendente. L’Impella è una famiglia di dispositivi composti da una micropompa assiale contenuta all’interno di un catetere vascolare, che viene posizionato a cavallo della valvola aortica. La sua estremità distale, all’interno del ventricolo sinistro, aspira sangue attraverso l’area di inflow che sarà riversato in aorta ascendente attraverso l’area di outflow bypassando la valvola aortica.Garantisce così lo svuotamento della cavità del ventricolo sinistro, riduce il suo carico di lavoro, la tensione di parete e migliora l’emodinamica. Il dispositivo interno si connette esternamente alla console, alla sacca di soluzione fisiologica e alla sacca di fluido di spurgo.

OSSIGENAZIONE A MEMBRANA EXTRACORPOREA (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)

Un sistema in grado di vicariare contemporaneamente la funzione di pompa del cuore (pompa esterna collegata con cannule variamente configurabili) e di ossigenazione dei polmoni. L’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation), come suggerisce il nome, non offre solamente il supporto emodinamico, ma sostituisce anche l’azione depurativa di scambio dei gas dei polmoni: incrementa l’ossigenazione, riduce la quantità di anidride carbonica; inoltre gestisce la temperatura corporea ed incrementa la gittata cardiaca. Il circuito è costituito da una cannula di inflow per il drenaggio venoso, una pompa centrifuga, una membrana ossigenatrice, uno scambiatore di calore e una cannula di outflow per il ritorno di sangue arterioso.

L’incannulazione può essere centrale o periferica, veno-arteriosa o veno-venosa, con la differenza che in quest’ultimo caso si ha un supporto unicamente respiratorio. La corretta scelta del sistema, del timing di impianto, la durata del supporto e la prevenzione delle eventuali complicanze rappresentano i punti fondamentali della gestione dei pazienti in cui si decide di impiantare un sistema di supporto meccanico.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA SPECIFICA PER OGNI MCS

L’assistenza infermieristica comprende aspetti comuni e specifici per ogni MCS di breve durata. Gli aspetti generali sono:

Informazione al paziente e ai familiari
Supporto psicologico
Monitoraggio dei parametri vitali
Impostazione e adeguata rilevazione del bilancio idrico
Gestione delle linee infusionali e somministrazione della terapia farmacologica
Valutazione di segni e sintomi di infezione del sito di inserzione del catetere vascolare
Identificazione di segni e sintomi di sanguinamento
Medicazione sterile

Assistenza al paziente con IABP

Verificare la connessione elio-catetere-palloncino
Controllare la sincronizzazione tra IABP e paziente
Far mantenere al paziente il decubito ortopnoico non superiore a 30° con arto incannulato disteso per garantire il corretto funzionamento del dispositivo
Effettuare la valutazione del sensorio: una sua alterazione associata a deficit di lato potrebbe indicare la migrazione del palloncino verso l’arteria succlavia
Effettuare la valutazione del ritmo cardiaco e identificare i ritmi che potrebbero inficiare l’efficacia dell’IABP: tachiaritmia e fibrillazione atriale

MPELLA. Assistenza infermieristica

Preparazione e gestione della sacca di Soluzione Fisiologica 0,9% a pressione >300 mmHg
Preparazione e gestione della sacca del fluido di spurgo composto da glucosata ed eparina, secondo prescrizione medica e impostazione dei valori nella console
Controllo HGT
Controllo delle curve della pressione aortica cruenta e del gradiente pressorio tra inflow e outflow, indicate nella console, indici del posizionamento del dispositivo.

Assistenza al paziente con ECMO

Monitoraggio del sanguinamento, il cui rischio è alto poiché il paziente con ECMO è sottoposto a piano terapeutico anticoagulante e antitrombotico, fondamentale a controbilanciare l’ipercoagulabilità derivante dall’interazione tra il sangue e il materiale del circuito extracorporeo
Somministrazione farmacologica: farmaci inotropi (come la dobutamina) che migliorano la contrattilità miocardica e quindi la gittata ventricolare sinistra e/o dei diuretici che riducono la congestione
Perfusione periferica: la cannula arteriosa potrebbe occludere il lume vasale e creare ischemia all’arto incannulato; è necessario controllare il colorito, la temperatura, la presenza dei polsi popliteo, tibiale posteriore e pedidio
Prelievo dell’emogasanalisi arteriosa al fine di identificare ipossia e acidosi.

CONCLUSIONI

I sistemi di supporto emodinamico a breve termine, validi per un supporto di alcune ore, giorni o settimane, vengono utilizzati per garantire la stabilità emodinamica e l’adeguata perfusione nel paziente cardiopatico principalmente in caso di shock cardiogeno (nell’attesa che il cuore riprenda a svolgere autonomamente la sua funzione) e scompenso cardiaco avanzato (nell’attesa di un trapianto cardiaco o posizionamento di VAD permanente). Essi sono delle opzioni terapeutiche utili nella gestione di pazienti critici a fronte della modalità di impianto mini-invasivo con tecnica percutanea.

Dott. Ferroni Francesco
Infermiere di Anestesia e rianimazione presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria delle Marche, Ancona Infermiere esperto in Terapia intensiva post-operatoria cardiochirurgica adulta e pediatrica

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