Il processo riguardante un incredibile errore medico inizierà il 9 novembre prossimo. Un infermiere avrebbe erroneamente somministrato un dosaggio di morfina 10 volte superiore ad un piccolo paziente causandogli un arresto cardiorespiratorio (VEDI)
Il fatto risale a due anni fa quando un infermiere dipendente del Meyer avrebbe capito male una prescrizione verbale dell’anestesista. Un ragazzino di 12 anni, appena uscito dalla sala operatoria, per un malinteso avrebbe ricevuto una dose di morfina che avrebbe potuto risultargli letale.
Andò immediatamente in arresto cardiocircolatorio a causa dell’errore dell’infermiere, che avrebbe dimostrato di non conoscere minimamente il protocollo per la terapia del dolore.
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Lo rianimarono e gli somministrarono il Naloxone, l’antidoto della Morfina. Solo dopo 24 ore trascorse nel reparto di rianimazione dell’ospedale pediatrico, i sanitari hanno potuto escludere danni cerebrali.
In seguito a quel grave incidente tutti i protocolli che prevedono la somministrazione di morfina sono stati modificati con l’introduzione di un doppio controllo infermieristico: un infermiere prepara e un altro controlla.
L’errore umano sarà esaminato e valutato nel corso del processo, ma in questa vicenda sembrerebbero emergere altre irregolarità.
Quando il bambino tornò a casa dopo il ricovero, ai genitori venne consegnata una lettera di dimissioni nella quale era certificato un decorso post-operatorio del tutto regolare. Nessun riferimento all’errore di somministrazione di morfina e alle conseguenze che aveva avuto sul piccolo paziente era presente.
I genitori protestarono energicamente e, dopo oltre tre di attesa, venne consegnata loro una seconda lettera di dimissione riportante il seguente capoverso:
“Durante il decorso post-operatorio, in seguito a somministrazione di morfina a scopo antalgico, si è verificato un evento avverso che ha richiesto l’intervento del medico anestesista rianimatore e successivo trasferimento per osservazione e monitorizzazione parametri vitali in reparto terapia sub-intensiva”.
Nessun riferimento al sovradosaggio era presente. I genitori, assistiti dall’avvocato Marco Zanobini, hanno consegnato copia delle due lettere di dimissioni alla polizia giudiziaria.
Il 30 marzo 2015 il bambino era stato investito e aveva riportato una frattura composta ed esposta di tibia e perone della gamba sinistra. Ricoverato al Meyer fu sottoposto a due interventi chirurgici per ridurre la frattura, installare viti metalliche e fissatore esterno, eseguire un innesto osseo e ricucire la ferita.
Dopo il secondo intervento, il 9 aprile 2015, il piccolo paziente uscì dalla sala operatoria sveglio e molto sofferente. L’anestesista spiegò ai genitori che al figlio sarebbe stato somministrato un antidolorifico. Poco dopo un infermiere arrivò con una grossa siringa e iniettò il liquido attraverso la cannula che il bambino aveva già al braccio.
Prima ancora che la soluzione venisse completamente iniettata in vena, il piccolo si irrigidì e sbarrò gli occhi.
Subito dopo sopraggiunse l’arresto cardiaco. Seguirono lunghi momenti di terrore durante i quali i genitori del paziente vennero fatti uscire e riammessi al capezzale del figlio solo dopo circa mezz’ora.
Un medico lo guardava a vista, controllandone il respiro, finché il bambino fu trasferito in terapia sub-intensiva. Al suo risveglio, gli infermieri gli chiesero nome e data di nascita per valutare eventuali danni cerebrali. Il piccolo rispose immediatamente e tutti tirarono un respiro di sollievo. A lungo, però, continuò a soffrire e a lamentarsi per il dolore, perché l’antidoto della morfina che gli avevano iniettato (il Narcan) annullava gli effetti degli antidolorifici.
Nel corso delle indagini è emerso che, secondo le prescrizioni del protocollo antalgico, al bambino avrebbero dovuto essere somministrati 0,05 milligrammi di morfina per ogni chilo di peso corporeo, in soluzione fisiologica, nell’arco di dieci minuti. Il piccolo pesava 36 chili. Dunque la dose corretta sarebbe stata 1,8 milligrammi di morfina.
Per sbaglio, invece, gli vennero somministrati, oltretutto in circa un minuto, ben 18 milligrammi di sostanza: una dose – dichiarò in seguito il medico anestesista – “assolutamente esagerata: e lo sarebbe anche per un paziente che pesasse 100 chili”.
Simone Gussoni
Fonte: Repubblica.it
