La stabilizzazione respiratoria del neonato alla nascita

Processi fisiologici 

Il periodo di transizione, nella maggior parte dei neonati, avviene senza alcuna difficoltà ma un 10% può aver bisogno di qualche forma di assistenza per iniziare a respirare e l’1% può richiedere manovre rianimatorie complete per sopravvivere. 

Nel 1° minuto di vita il rispetto della normotermia e il raggiungimento, da parte del neonato, di una valida respirazione spontanea sono gli aspetti fondamentali che favoriscono un ottimale passaggio dalla vita fetale a quella neonatale. Questo gruppo di neonati, che rappresentano quasi il 90%, non necessita di assistenza particolare alla nascita. ⁽¹⁾

Il feto vive in un ambiente liquido e scambia i gas tramite la placenta. Le vie aeree sono ricolme di questo liquido prodotto in situ dal polmone, necessario per favorire il normale loro sviluppo, tanto è vero che il volume occupato è simile a quello della capacità funzionale residua (CFR) cioè 15-20 ml/Kg. La produzione di liquido polmonare diminuisce in prossimità del parto e quello presente subisce un processo di riassorbimento negli spazi interstiziali polmonari dopo il parto. ^(2,3)

Con i primi atti respiratori del neonato, al momento della nascita, si crea nelle vie aeree una pressione negativa di circa 50 cm H2O che favorisce l’ingresso dell’aria negli alveoli che va a sostituire il liquido polmonare. ^(4,5)

Gli alveoli, così, si riempiono d’aria e grazie alla presenza di surfattante, che riduce la tensione superficiale, non si collassano in fase espiratoria, trattenendo una piccola quantità d’aria corrispondente alla CFR. Questo scambio liquido/gas e la creazione di una adeguata CFR rappresentano l’evento centrale della transizione determinando l’autonomia respiratoria del neonato. 

La transizione richiede tempi lunghi affinché l’alveolo perda il liquido e si riempia di aria, perché il polmone ripieno di liquido ha una resistenza (R), compliance (C) e inerzia (I) maggiori rispetto ad un polmone areato e quindi presenta costanti di tempo più lunghe.

Inoltre le varie zone polmonari presentano differenti R, C ed I finchè non si completi il processo, spiegandole difficoltà del polmone neonatale a generare e mantenereinizialmente una adeguata CFR e costringendo il neonato ad utilizzare strategie di compenso dinamico, come il braking laringeo (freno laringeo), bassi tempi espiratori e l’attivazione postinspiratoria dei muscoli inspiratori, che però determinano un aumento del lavoro respiratorio (WOB) e un aumento del dispendio energetico.

Successivamente al riempimento degli alveoli di aria i vasi sanguigni polmonari iniziano a dilatarsi, il sangue così raggiunge gli alveoli e il neonato inizia ad utilizzare i polmoni al posto della placenta per gli scambi gassosi (l’ossigeno viene introdotto e l’anidride carbonica viene eliminata) e si ha, inoltre, la chiusura funzionale del dotto di Botallo (Fig. 1a).

Alla nascita, però, la respirazione spontanea può essere inibita per diverse cause come farmaci (narcotici, anestetici e magnesio), che sopprimono l’attività respiratoria  e somministrati alla madre  attraversano la placenta raggiungendo il feto, grave prematutità, ipossia e acidosi per compromissione della circolazione fetale. La risposta all’ipossia e all’acidosi è stata studiata in maniera esaustiva da Dawes in varie specie animali. ⁽⁶⁾

Fisiopatologia dell’asfissia neonatale 

I processi fisiopatologici conseguenti all’ipossia sono stati descritti da vari studi come quello di Dawes del 1968. Dopo lo stimolo ipossico/asfittico si evidenzia una sucessione di eventi in rapporto alla durata dello stimolo stesso (Fig. 1b) e cioè:

1- Atti respiratori rapidi

2- Apnea primaria (apnea + bradicardia)

3- Gasping, ovvero respiri profondi ed irregolari

4- Apnea secondaria (apnea + bradicardia + ipotensione arteriosa)

Durante l’apnea primaria, stimoli come asciugare o massaggiare, porteranno a ripresa della respirazione, mentre durante l’apnea secondaria, le stimolazioni tattili non saranno più sufficienti, ma sarà necessaria utilizzare la ventilazione assistita.

Spesso è difficile sapere da quanto tempo il neonato non respiri rendendo indistinguibile, così, l’apnea primaria da quella secondaria ed è per questo che alla nascita un neonato che non respira e che non risponde agli stimoli va considerato sempre in apnea secondaria necessitando di ventilazione a pressione positiva.

In Fig. 1b si riportano anche i grafici delle modificazione della frequenza cardiaca e della pressione ematica durante tutto il processo descritto. Una insufficienza respiratoria può verificarsi sia prima che durante e dopo la nascita. 

La maggior parte dei neonati che necessiti di intervento rianimatorio ha un cuore sano, essendo ‘nuovo’, e quindi sostenendo la ventilazione, un adeguato scambio di gas e l’ossigenazione, nella maggior parte dei casi, si ottiene anche la ripresa dell’attività cardiaca, a differenza di quanto possa accadere nell’adulto in arresto cardio-circolatorio in cui nonostante si proceda ad una buona ventilazione, in diversi casi, non si registra la ripresa dell’attività miocardica a causa di un cuore compromesso per una complicanza dovuta ad un trauma o una patologia cardiaca preesistente. 

Il miocardio del neonato può essere sì depresso ma, in genere, non è compromesso e quindi risponderebbe prontamente e bene al miglioramento della sua perfusione e ossigenazione. ⁽¹⁾

Tanto più a lungo il neonato è stato in condizioni di compromissione quanto più lungo sarà il tempo per il ripristino della respirazione, perché sopraggiunge la caduta della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, per cui davanti ad un neonato che non inizia a respirare, dopo averlo stimolato adeguatamente, è necessario procedere, senza indugiare, alla ventilazione assistita.

La saturazione media di ossigeno nel feto di agnello è di circa 50%, ma può variare dal 20% all’80% se misurata in punti diversi della circolazione fetale. ^(7,8)

Sono necessari 10’ di vita per raggiungere una saturazione di ossiemoglobina preduttale del 90% e questa lenta ripresa è in relazione al tempo necessario per il riassorbimento del liquido      polmonare. ⁽⁹⁾

In presenza di una inadeguata transizione secondaria a qualsiasi evento, come l’asfissia, aspirazione di meconio, polmonite o prematurità estrema, i polmoni potrebbero non garantire un adeguato scambio di gas, così come in caso di ipertensione polmonare persistente, che comporti riduzione del flusso polmonare e persistenza di shunt dx-sin. attraverso il dotto arterioso di Botallo e il forame ovale, la saturazione potrebbe non aumentare come previsto.

Quindi attraverso la respirazione il liquido polmonare viene sostituito dall’aria, il polmone si espande favorendo il formarsi della capacità funzionale residua, che se inadeguata ostacola la normale ossigenazione e determina ipossia, che se persistente determina bradicardia e successivamente acidosi.

Le azioni iniziali per l’adattamento neonatale

Le azioni iniziali che favoriscono l’adattamento del neonato alla vita extrauterina e svolte nel primo minuto di vita, definito ‘Golden minute’, riguardano: 

1.Assegnazione del punteggio di Apgar

Alla nascita viene assegnato il punteggio di Apgar (Fig. 1c) a 1 e 5 minuti ed eventualmente, se necessario, anche oltre per la valutazione globale sul benessere del neonato e generare informazioni sulla risposta ad eventuali manovre rianimatorie. 

Eponimo e Acronimo di APGAR 

L’idea del punteggio di valutazione per i neonati venne alla dr.ssa Virginia Apgar (Westfield, 7 giugno 1909 – New York, 7 agosto 1974) una mattina del 1949, mentre sedeva davanti a una tazza di caffè fumante con il cervello in cerca di un diversivo dal lavoro di routine. Nella rumorosa caffetteria del Columbia Presbyterian Hospital, gli anestesisti stavano discutendo il loro programma quando un innocente studente di medicina, il tipo che spinge un frequentatore al limite della sopportazione, approfittando di una pausa e sorseggiando qualcosa chiese alla dottoressa Apgar come avrebbe valutato un neonato al momento del parto.¹⁰

Un “prototipo”, se così si può definire, del punteggio di Apgar fu presentato nel 1952, sotto il nome di “Newborn Scoring System” al congresso della International Anesthesia Research Society e fu poi pubblicato ufficialmente nel 1953 e a partire dal 1962, in suo onore, si iniziò a chiamarlo ‘Punteggio di Apgar’.

La parola APGAR ė forse l’unico caso in medicina in cui l’eponimo è anche acronimo. 

Eponimo perchè lo Score ha il nome della sua ideatrice (APGAR Score) e acronimo perchè il pediatra Joseph Butterfield utilizzò le lettere del cognome APGAR per creare un acronimo inverso (da cognome ad acronimo) che facesse memorizzare meglio agli studenti i cinque punti da analizzare: 

A → Appearence (colorito).

P → Pulse (frequenza cardiaca).

G → Grimace (riflessi).

A → Activity (tono muscolare).

R → Respiratory effort (attività respiratoria).

Tale acronimo fu poi pubblicato nel 1963 sul Journal of the American Medical Association (JAMA).

2.Ritardato clampaggio del cordone ombelicale possibilmente dopo almeno 1 minuto di vita. Nei neonati pretermine si è avuto una riduzione degli eventi di emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante e necessità di trasfusioni di sangue. Una metanalisi recente ha confrontato, in due gruppi di neonati, il ritardato clampaggio del cordone contro il clampaggio immediato dimostrando una diminuzione di mortalità nei neonati appartenenti al primo gruppo. ¹¹

Nei neonati a termine il ritardato clmpaggio aumenta il livello di emoglobina e depositi di ferro nei primi mesi di vita. ¹²

Alcuni studi, ma comprendenti una  modesta numerosità campionaria, suggeriscono di eseguire la metodica della spremitura del cordone ombelicale (‘milking’) per determinare un maggior passaggio di sangue dalla placenta al neonato, anche se attualmente non è raccomandata da nessuna linea guida. Ci sono, tuttavia, alcune riserve per quanto riguarda i vantaggi del ritardato clamaggio nei neonati non vigorosi alla nascita anche se di recente sono in corso studi sulla possibilità di eseguire la rianimazione neonatale a circolazione placentare intatta utilizzando uno specifico lettino, sebbene non ci siano ancora evidenze scientifiche sufficienti a raccomandare tale pratica.

3.Riscaldamento per mantenere la temperatura corporea tra 36.5°C e 37.5°C.

La temperatura del neonato alla nascita è un elemento fortemente predittivo dell’outcome in tutte le età gestazionali e rappresenta uno degli aspetti cruciali dell’assistenza alla nascita  per cui è essenziale favorire la termoregolazione per evitare lo stress da freddo  e l’ipotermia, condizioni che potrebbero comportare una serie di temibili complicanze ed un aumento del rischio di morbilità e mortalità specialmente nei neonati VLBW (Very Low Birth Weight) o con età gestazionale inferiore alle 33 settimane. 

In uno studio importante la temperatura di ammissione in TIN era inversamente correlata alla mortalità con un suo incremento del 28% per ogni diminuzione di 1° C.¹³ In un altro studio, più recente, riguardante neonati tra 22 e 33 settimane di età gestazionale si è dimostrato un aumento di 1,64 volte della morte neonatale precoce nei neonati con temperatura di ammissione in reparto <36° C. ¹⁴

Si è valutato che dal momento della nascita la temperatura corporea del neonato possa scendere di 2 -3°C in poco tempo se non vengono adottate precauzioni particolari atte a fornire e conservare calore. 

La gestione della temperatura diventa, quindi, una azione determinante, specialmente, nei neonati estremamente pretermine che sono più suscettibili all’ipotermia per svariati motivi dipendenti da:

• Immaturità del centro di termoregolazione.

• Diminuita termogenesi per minori riserve di grasso bruno e inefficacia dell’attività muscolare volontaria (pianto e agitazione) e involontaria (brivido).

• Eccessiva termodispersione per l’elevato rapporto tra superficie cutanea e massa corporea, minor isolamento termico per ridotti depositi di grasso bianco sottocutaneo e per immaturità e maggiore permeabilità della cute all’acqua.

Nel neonato in sala parto le perdite di calore sono rilevanti, specialmente, attraverso il meccanismo dell’evaporazione. E’ importante, quindi, immediatamente riscaldare ed evitare le perdite di calore con atteggiamenti consoni e utilizzando dispositivi atti a questo scopo come:

• Regolare la temperatura della stanza a 25°C evitando correnti d’aria.

• Utilizzare un materassino esotermico in neonati con basso peso alla nascita, che ha dimostrato una riduzione di incidenza di ipotermia al momento del ricoveri in reparto. ¹⁵

• Utilizzare lampada radiante con sonde di temperature servo-controllate• Rimuovere subito, se il neonato è a termine, i telini bagnati , asciugarlo dal liquido amniotico (la cute calda e bagnata determina una forte dispersione termica), favorire il contatto ‘Skin to Skin’ con la madre e procrastinare il bagnetto.

• Sistemare i neonati con età gestazionale < 32 sett. in un saccchetto di polietilene e posizionare un cappellino riscaldato.

• Riscaldare e umidificare i gas somministrati a scopo medico. 

• Posizionare quanto prima il neonato prematuro o patologico nell’incubatrice a doppia parete riscaldata e umidificata per lo spostamento dalla sala parto in reparto. Valutare l’opportunità di eseguire l’assistenza sin dal primo momento in modalità  DRICU (Delivery Room Intensive Care Unit), sempre se l’Unità Operativa abbia la possibilità di utilizzare questa strategia di intervento altamente specializzata ed organizzata. In questo caso verrebbero eseguite ottimamentetutte le procedure anche quelle rianimatorie in incubatrice allestita, in sala parto, per tale scopo. Lo spostamento avverrebbe così con stessa incubatrice utilizzata per la DRICU, dalla sala parto  in reparto in piena tranquillità, evitando inopportuni e pericolosi spostamenti del neonato e quindi dei suoi dispositivi (tubi, raccordi e sonde) e riducendo così stress aggiuntivi ed eccessivi. 

4.Allineamento delle vie aeree (Fig. 2) posizionandoil  neonato sul dorso (supino)con  capo e collo in atteggiamento neutro o leggermente esteso nella posizione di ‘sniffing’ o annusamento in modo di evitare di creare ostacoli al flusso aereo. Per facilitare e mantenere questa posizione si pone un telino arrotolato sotto le spalle del neonato.

5.Aspirazione delicata delle secrezioni, se necessario, con una siringa a bulbo (preferibile) o con un catetere di aspirazione, senza aspirare vigorosamente (pressione di aspirazione 60-80 mmHg)¹⁶ o in profondità (nei primi minuti dopo la nascita la stimolazione vagale del faringe posteriore potrebbe determinare l’adduzione delle corde vocali, apnea grave e bradicardia profonda). Si aspira prima la bocca e poi il naso e questo per evitare che l’eventuale contenuto delle bocca, in caso di gasping durante l’aspirazione nasale, possa essere inalato e in maniera intermittente non più di 5 secondi per volta e per un tempo totale non superiore a 10 secondi. ¹⁶ Se il neonato presenta abbondanti secrezioni nel cavo orale è bene ruotare il capo di lato in modo da farle accumulare nella guancia dove possono essere, poi, facilmente aspirate.6.Stimolazione tattile, che già si ottiene attraverso il posizionamento e l’asciugatura che possono aiutare ad avviare la respirazione spontanea. Se questo non è sufficiente si può procedere con lievi colpetti sulle piante dei piedi e frizione del dorso (Fig. 3).

Queste prime azioni, nella maggior parte dei casi, saranno sufficienti a favorire la transizione  dalla vita fetale a quella neonatale e il neonato presenterà un buon tono muscolare, piangerà, avrà un colorito roseo e una frequenza cardiaca (FC) maggiore di 100 b/m.

7.Utilizzo dell’ossigeno

Se l’attività respiratoria spontanea è valida e FC > 100 b/m allora, ma è presente cianosi centrale, si dovrà posizionare un pulsossimetro alla mano destra ed eventualmente somministrare ossigeno supplementare con una maschera o con un tubo mantenuto con la mano a coppa a circa 1 cm dal viso. L’ossigeno va somministrato con un flusso di circa 5-7 L/min. e deve essere umidificato e riscaldato. La cianosi centrale non va confusa  con l’acrocianosi, chè è una cianosi periferica (colorito bluastro di mani e piedi) dovuta a vasocostrizione periferica spesso indotta dal freddo. L’obiettivo è prevenire l’ipossia senza usare ossigeno in eccesso per evitare di esporre il neonato ai rischi potenziali dell’iperossia.In Fig. 4 si raffigurano alcuni dei possibili metodi per somministrare ossigeno a flusso libero e cioè attraverso un tubo mantenuto con una mano a coppa, una maschera per l’ossigeno e l’uso di un pallone flusso-dipendente. Ossigeno a flusso libero significa somministrare un flusso di ossigeno diretto sul naso del neonato, in modo da arricchire l’aria di ossigeno. Si deve ricordare di evitare di somministrare ossigeno freddo, non umidificato e aflusso troppo alto e questo per non determinare importanti perdite di calore per convezione. I gas andranno riscaldati a 37°C e umidificati al 100% e somministrati a 5-7 L/m.

Considerare il potenziale effetto tossico dell’ossigeno a causa della produzione di radicali liberi e per questo è bene valutare e monitorare attentamente la saturazione dell’ossigeno del sangue pre-duttale (mano o polso di destra) che fa riferimento alla saturazione del sangue che perfonde il cuore e il cervello e confermare, così, la percezione di cianosi centrale persistente. L’arto superiore sinistro ed entrambi gli arti inferiori invece possono avere una saturazione d’ossigeno più bassa perché ricevono sangue miscelato attraverso il dotto arterioso (saturazione post-duttale).

L’ossigeno a flusso libero non è efficace se il neonato non ha una attività respiratoria e bisogna ricordarsi di non somministrarlo attraverso un AMBU (pallone autoinsufflante) poiché non si otterrebbe un flusso affidabile a meno che il pallone non venga compresso.

Tabella con i valori target di Sat.O2 pre-duttale dopo la nascita (da NRP – Neonatal Resuscitation Program, AAP 2020)

1 min.	60-65 %
2 min.	65-70%
3 min.	70-75%
4 min.	75-80%
5 min.	80-85%
10 min.	85-95%

Se la Sat. O2 dovesse registrare un valore fuori dall’intervallo raccomandato in tabella  sarebbe opportuno, allora, regolare la percentuale di ossigeno somministrato (FiO2) usando aria compressa (21% di ossigeno) ed ossigeno (100% di ossigeno) miscelati  attraverso un Blender e utilizzando un flussimetro. I gas possono essere forniti da bombole portatili o ottenuti dalla rete ospedaliera  attraverso prese ad alta pressione, che in Italia hanno un codice colore che per l’aria compressa è bianco e nero e per l’ossigeno bianco.

Valutazione del neonato dopo le prime cure

Se, nonostante le adeguate cure iniziali di routine e le stimolazioni manuali il neonato dovesse rimanere depresso, entro 1 minuto dalla nascita, presentando scadente attività respiratoria o apnea o gasping (respiri profondi ed irregolari) e/o FC  < 100 bpm allora dovremo, prontamente, iniziare la ventilazione a pressione positiva (PPV) e rivalutare dopo circa altri 30 secondi.

Dal 3 al 6% di tutti i neonati alla nascita può richiedere un supporto alla ventilazione manuale per iniziare a respirare e la ventilazione è una delle più importanti ed efficaci manovre eseguite durante la rianimazione neonatale.

Le indicazioni alla ventilazione a pressione positiva sono relative alle seguenti condizioni:

• Apnea

• Attività respiratoria inadeguata

• FC inferiore a 100 b/m.

Se il neonato, quindi, continua a manifestare un certo grado di difficoltà respiratoria o se la saturazione non è nei valori di riferimento nonostante ossigeno al 100% si dovrebbe considerare l’utilizzo della Ventilazione a Pressione Positiva PPV o la Pressione Positiva Continua CPAP.

La presenza di liquido amniotico tinto di meconio potrebbe modificare le prime cure ed aumentare il rischio di ricorrere alle procedure rianimatorie. 

Comunque l’aspirazione endotracheale di routine per neonati sia vigorosi che non vigorosi  in caso di liquido tinto di meconio non è più raccomandata. E’ indicata solo se si presenta una ostruzione delle vie aeree dopo  erogazione di ventilazione a pressione positiva (PPV), perché evidenze recenti indicano che i neonati non vigorosi nati con liquido tinto di meconio presentano gli stessi esiti, come sopravvivenza e necessità di supporto respiratorio, indipendentemente se l’aspirazione sia stata eseguita prima o dopo l’inizio della PPV. ¹⁷

Conclusioni

I ‘Key points’, quindi, dell’assistenza al neonato nei primi secondi dalla nascita sono:

• Anticipazione dell’assistenza e preparazione degli operatori

• La maggior parte dei neonati non richiede un clampaggio immediato del cordone ombelicale o una rianimazione e quindi possono essere valutati attentamente durante il contatto con la loro madre

• La prevenzione dell’ipotermia è un elemento fondamentale molto spesso realizzabile, per i neonati a termine sani, attraverso  il contatto fisico con la propria mamma favorendo così il legame psico-emotivo madre-bambino, l’allattamento al seno e la normotermia.

• L’ottimale espansione e ventilazione.

• L’aumento della frequenza cardiaca è l’indicatore più importante di efficacia della ventilazione. 

• L’utilizzo dell’ossigeno va accompagnato dalla pulsossimetria per guidare la percentuale di ossigeno necessario al raggiungimento dei target di saturazione ottimali.

Nei neonati depressi dal punto di vista respiratorio, quindi, la misura più importante da mettere in atto è la ventilazione a pressione positiva, che nella maggior parte dei casi porta, in genere, ad un miglioramento dell’attività del cuore e della sua frequenza. E’ fondamentale, quindi, che in sala parto siano presenti figure multiprofessionali e muldisciplinari esperte e preparate, organizzate in team, che sappiano comunicare tra loro, mantenere la calma ed eseguire diverse procedure, anche complesse, in un tempo molto limitato. Solo con queste premesse si può realizzare una assistenza di altissima qualità, sostenuta anche dalla simulazione su manichino, che possa garantire la sicurezza delle cure al neonato ed affrontare qualsiasi evenienza anche la più difficoltosa.

In Fig. 5 si  sintetizza quanto disquisito in precedenza riportando valutazioni, attività e startegie  da utilizzare nei primi 60 secondi di vita.

Riferimenti: 1. Gary M. Weiner (2017) Manuale di Rianimazione Neonatale 7 ª edizione italiana. Roma: Delfino Editore 2017. 2. Kitterman JA, Ballard PL, Clements JA, Mescher EJ, Tooley WH. Tracheal fluid in fetal lambs: spontaneous decrease prior to birth. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1979;47(5):985–989. 11.3. Bland RD. Lung liquid clearance before and after birth. Semin Perinatol. 12(2):124–133.4. Milner AD. Resuscitation at birth. Eur J Pediatr. 1998;157(7): 524–527.5. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE. Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol. 1986;2(4):189–193.6. Dawes G. Fetal and Neonatal Physiology: A Comparative Study of the Changes at Birth. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1968.7. Nijland R, Jongsma HW, Nijhuis JG, van den Berg PP, Oeseburg B. Arterial oxygen saturation in relation to metabolic acidosis in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol. 1995;172(3):810–819. 19. 8. Teitel DF. Circulatory adjustments to postnatal life. Semin Perinatol. 1988;12(2):96–103.9. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, et al. Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics. 2010;125(6):e1340–e1347.10. American Academy of Pediatrics ‘Pioneers in Neonatal/Perinatal Medicine’ (2015).11. Fogarty M, Osborn DA, Askie L et al. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):1–18.12. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD004074.13. Laptook AR, Salhab W, Bhaskar B, Neonatal Research Network Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities. Pediatrics. 119:e643-e649 2007 17296783.14. De Almeida MF, Guinsburg R, Sancho GA et al. Hypothermia and early neonatal mortality in preterm infants. J Pediatr. 164(2):271-275 2014 24210925.15. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Vohra S, Johnston L. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD004210.16. Brian K Walsh Neonatal and Pediatric Respiratoty Care 4th edition (2015) pp 239-240.17. American Heart Association Sintesi dell’American Heart Association 2020.

Autori: Pinto Chiara, Manzari Raffaele, Dentico Domenico,Aurelio Rosanna, Burdi Maria Teresa, Capristo Giuseppe, Rutigliano Domenico & Zatton Margherita.