NeXT è un progetto editoriale creato da Nurse Times dedicata ai neolaureati in medicina e infermieristica che potranno pubblicare la loro tesi di laurea sul nostro portale ([email protected])

Nurse Times (testata giornalistica accreditata) è un quotidiano d’informazione sanitaria gestita da infermieri, diventata in pochi anni il punto di riferimento per tutte le professioni sanitarie.

La dott.ssa Elena Provinciali laureatasi in infermieristica presso l’Università di Pisa, polo didattico di Livorno tratta un argomento nuovo che riguarda la gestione infermieristica di un neonato prematuro in TIN, il cui titolo é “Il TEMPO CALMO: una strategia assistenziale per la Terapia Intensiva Neonatale”.

Razionale dello studio

Al giorno d’oggi, viviamo in una società in continua evoluzione grazie alla ricerca di innovazioni in campo medico e tecnologico che permette la sopravvivenza di neonati sempre più piccoli e fragili. Questo richiede, quindi, il bisogno di applicare interventi mirati a sostenere e incoraggiare il piccolo prematuro a sopravvivere. Un neonato nato prima della 37esima settimana di gestazione è considerato “prematuro”. L’età gestazionale è il tempo trascorso dall’inizio dell’ultima mestruazione della donna, di solito è conteggiato in settimane e giorni e non coincide con l’età embrionale reale del feto. (1)

I neonati prematuri, inoltre, sono classificati per il peso alla nascita:

• se inferiore a 1000g: peso estremamente basso alla nascita (ELBW: extremely low birth weight);
• da 1000 a 1499g: peso molto basso alla nascita (VLBW: very low birth weight);
• da 1500g a 2500g: peso basso alla nascita (LBW: low birth weight) (2).

Il neonato che nasce prima del termine riceve le prime cure nel reparto di terapia intensiva neonatale, perché ancora non è pronto ad affrontare la vita al di fuori dell’utero materno (1).

Viene posto in un’incubatrice, un lettino riscaldato e coperto da una struttura in plastica rigida, chiamata plexiglass. Normalmente le incubatrici dispongono di oblò per permettere l’accesso alle mani degli operatori, riducendo al minimo il contatto con l’esterno.

Lo scopo principale dell’incubatrice neonatale è ricreare l’utero materno: infatti garantisce il mantenimento della temperatura, importante nel pretermine perché i meccanismi di autoregolazione sono meno efficienti; all’interno dell’incubatrice viene confezionato con le lenzuola dal personale infermieristico il “nido” per aumentare il senso di contenimento del piccolo come quando era nell’utero materno, sono importanti anche gli abitini, il cappellino, perché la testolina scoperta fornisce una maggior dispersione di calore. (4)

All’interno delle Terapie Intensive Neonatali, il personale infermieristico cerca di ricreare un ambiente che possa essere il più vicino possibile a quello intrauterino per minimizzare lo stress dei piccoli, per promuoverne la crescita, il benessere e lo sviluppo e per proteggere le ore di sonno (3).

Dalla revisione della letteratura scientifica, si deduce che il sonno è essenziale per lo sviluppo del cervello e la maturazione del neonato. Il cervello, tra le 22esima e le 35esima settimana è in piena fase di sviluppo per le funzioni base “superiori” (3).

Questo avviene fisiologicamente in utero, con la continua interazione con l’ambiente: luci, suoni, rumori sono mediati dall’azione protettiva e contenitiva dell’utero materno. Nel caso di una nascita pretermine, il processo descritto si svolge nella terapia intensiva neonatale, dove gli stimoli che portano benessere come il contatto con la mamma, il movimento all’interno dell’incubatrice, il tatto, l’olfatto e il gusto sono poco attuabili. Mentre gli stimoli esterni sono stressanti e diretti (luce e rumori), il dolore e le frequenti interruzioni del sonno (2).

Per i neonati è essenziale un tempo di sonno prolungato per l’ulteriore sviluppo dei sistemi neurosensoriali (sviluppo strutturale di ippocampo, ponte, tronco encefalico e mesencefalo) (5) e ottimizzazione della crescita fisica.

La protezione del sonno è una componente fondamentale per l’assistenza infermieristica e contribuisce all’evolversi delle cure appropriate nella terapia intensiva neonatale. Pertanto, il sonno è un processo regolato e per fornire un’adeguata assistenza è opportuno identificare gli stati di sonno-veglia; i quali possono essere osservati solo dopo che le strutture neuronali coinvolte si sono sviluppate sufficientemente. È importante incoraggiare le pratiche della Care che preservano il sonno, incentrate sui bisogni individuali e sui modelli comportamentali del neonato. (5)

La “kangaroo mother care” (KMC) ha dimostrato di essere importante, essendo un metodo semplice ed efficace, consiste nel porre il neonato a contatto pelle a pelle sul petto del genitore. Contribuisce, inoltre, a migliorare la qualità del sonno tranquillo e l’efficacia dei cicli sonno-veglia.

La KMC è generalmente attuata per i neonati prematuri a partire dalla 30esima settimana e continuano fino a quando il bambino non viene dimesso. I benefici che si possono ottenere, secondo gli studi scientifici, sono associati alla miglior modulazione dell’eccitazione, regolazione emotiva e riduce i livelli di cortisolo. (8)

L’organizzazione ciclica del sonno (alternanza sonno attivo-sonno quieto) è importante per lo sviluppo del neonato pretermine, al pari della respirazione e della nutrizione. In particolare, il sonno attivo (AS, REM) è strettamente correlato con la maturazione del SNC, lo sviluppo neurosensoriale, la memoria, l’apprendimento, la conservazione della plasticità neuronale.

Il sonno quieto (QS, non REM) è fondamentale per la stabilità del sistema neurovegetativo, perché riduce il dispendio energetico ed il consumo di O2, regolarizza FC e FR, inibisce la secrezione degli ormoni dello stress, stimola il GH (ormone della crescita), aumenta la sintesi proteica, favorisce la regolazione. (6) (7)

I neonati pretermine, per crescere e svilupparsi bene, ha bisogno di più di 18 ore di sonno giornaliere, cosa che è poco praticabile nella UOC TIN dell’AOUP S.Chiara che è caratterizzata da alti livelli di inquinamento acustico, luminosità ininterrotta, presenza di molti operatori sanitari, genitori e personale delle pulizie.

Nel periodo fetale il sonno è suddiviso in tre tipi:

SONNO ATTIVO (AS): sonno irregolare in cui l’attività elettrica è come lo stato di veglia, sono presenti movimenti oculari rapidi sotto le palpebre, battito cardiaco irregolare e respiro regolare. Questo tipo di sonno rappresenta il 50% dei neonati a termine, equivale alla fase REM.

SONNO TRANQUILLO: (fase non REM) il corpo è rilassato, non vi è alcun movimento degli occhi, il battito cardiaco e la respirazione sono regolari, prevale il sistema parasimpatico. I muscoli sono rilassati ma potrebbero esserci movimenti.

SONNO INDETERMINATO: è difficile identificare, in quanto non è né l’uno né l’altro. (6)

Ciclo di sonno: i neonati si addormentano con un breve episodio di sonno attivo, seguito da un alternato breve periodo di sonno indeterminato, prima dell’inizio del sonno tranquillo. Poi, nuovamente, sonno indeterminato e sonno attivo. Il ciclo continua così fino al risveglio. Un ciclo completo di sonno ha una durata di circa 60 minuti. (4)

Promuovendo il periodo di sonno, si riducono i tempi per le attività assistenziali, perché vengono effettuate in un dato momento della giornata ad ogni turno. La strategia mira a migliorare l’adattamento alla vita extrauterina che per i piccoli prematuri è un momento difficile da affrontare. Per loro il sonno è il miglior rimedio per crescere e superare lo stress a cui sono sottoposti. (3)

Obiettivi dello studio

Obiettivo principale

Si propone un’indagine pilota condotta nella realtà di una terapia intensiva neonatale di III livello come quella dell’AOUP Santa Chiara di Pisa: presentare il “TEMPO CALMO”, una strategia assistenziale che prevede il coinvolgimento di tutti gli operatori della TIN e della SUB-intensiva (medici, infermieri, OSS, studenti, specializzandi, fisioterapista, personale addetto alle pulizie). 

Obiettivi specifici

• osservare i neonati mentre dormono;
• preservare le ore di sonno, attraverso la modifica delle attività assistenziali del personale infermieristico sia del micro che del macro ambiente;
• valutare se sono efficaci per preservare il sonno dei neonati prematuri.

Lo studio ha la necessità di portare alla luce i miglioramenti che possono emergere per evolvere la “care neonatale”, dimostrare che il sonno, se protetto, aiuta il neonato a superare al meglio il tempo trascorso nella TIN e, inoltre, può stimolare la continua evoluzione della ricerca infermieristica in questo ambito facendo altri tipi di studi con ulteriori domande di ricerca. L’ iniziativa a intraprendere lo studio nasce dall’interesse e approfondimenti in relazione alla linea guida del Children’s Hospital di Melbourne. (4)

Proporre l’attuazione pratica della linea guida “tempo calmo” con allegato l’opuscolo informativo da consegnare ai genitori dei neonati e gli slogan da affiggere all’interno dell’AOUP TIN di Pisa (S.Chiara).

Comportamenti durante il “TEMPO CALMO”

Concordare il periodo di TEMPO CALMO con l’equipe multidisciplinare, i genitori dei piccoli pazienti (informativa con opuscoli sul significato del TEMPO CALMO)

Le pulizie ambientali sono programmate in altri momenti della giornata

Scelta della ninna-nanna che segna l’inizio del TEMPO CALMO

Rispettare il silenzio (cellulari in modalità silenziosa, tono di voce basso “da biblioteca”)

Attenuare la luce delle stanze fino ad un livello di sicurezza in cui il neonato può essere ancora visto, utilizzando luci spot in caso di necessità

Porre telini sulle incubatrici e mascherine sugli occhi dei neonati

Abbassare le tapparelle

Solo le procedure urgenti devono essere eseguite durante il TEMPO CALMO

Osservare il comportamento del piccolo

Minimizzare il contatto con il neonato, se non per cambiare il pannolino e la tutina. Concentrare in un determinato momento le procedure da effettuare

Contatto pelle a pelle con i genitori, che saranno gli unici presenti durante il TEMPO CALMO

Tipologia dello studio, campionamento, luogo di svolgimento, tempistiche

Disegno dello studio: epidemiologico, osservazionale trasversale (15 giorni).

Sono state indentificate:

Variabili indipendenti: creare il ciclo sonno-veglia, favorire il silenzio, effettuare le procedure in orari prestabili, favorire il contatto pelle a pelle con la mamma;

Variabili dipendenti: migliorare la qualità del tempo di sonno del prematuro ricoverato in una Terapia Intensiva Neonatale

Domanda di ricerca: “Modificare le attività assistenziali del micro e macro ambiente, è efficace per promuovere e proteggere le ore di sonno di un neonato pretermine dell’UOC TIN AOUP S.Chiara di Pisa?”

Campionamento: non probabilistico stratificato. Il campione scelto è la popolazione dei neonati prematuri della UOC TIN dell’AOUP (S.Chiara) di Pisa.

Criterio d’inclusione: neonati prematuri, nati prima della 37esima settimana di gestazione. Inclusi anche i gemelli dicoriali e monocoriali.

Luogo di svolgimento dello studio: UOC TIN dell’AOUP (S.Chiara) di Pisa. Periodo di internato di tesi: dal 1 al 16 marzo 2020 (è stato sospeso l’internato per l’emergenza coronavirus)

Programma dettagliato di rilevazione dei dati

Per rilevare i dati e le informazioni sull’argomento, viene condotta una revisione della letteratura per verificare la presenza di studi precedenti, per evidenziare lacune di conoscenza in questo ambito specifico. Su Pubmed e Cochrane Library sono state inserite parole chiave “protection sleep in nicu ebn” “quiet time” “sleep in infants preterms” e sono stati trovati studi condotti in realtà straniere e in alcuni di essi si definisce il sonno come momento essenziale per lo sviluppo del neonato. Sono state consultate riviste scientifiche italiane come quella della SIN, società di neonatologia italiana e anche quelle straniere riguardo alla definizione di sonno, il neonato pretermine, i cicli ritmo sonno-veglia che gli sono propri e l’ambiente della TIN.

Viene condotta una ricerca per indagare la percezione degli infermieri, riguardo alle caratteristiche dell’attività ciclica del sonno neonatale, anche in relazione allo sviluppo del SNC del prematuro. Inoltre, la ricerca riguarda le conoscenze degli “Stati Comportamentali” di T.B. Brazelton e all’organizzazione attuale dell’Unità Operativa stessa. Inoltre, lo studente ha condotto un’osservazione diretta su un campione di 4 neonati presenti in TIN, scelti casualmente, nel periodo tra il 1 al 5 marzo 2020, con lo scopo di rilevare quante volte vengono disturbati durante il turno dal personale sanitario e dalle influenze dell’ambiente circostante.

Risultati correlati al questionario: Dai dati riscontrati dalla ricerca, emerge la volontà da parte di 29 infermieri di voler integrare nella loro organizzazione assistenziale il “TEMPO CALMO”, coinvolgendo i medici e tutti coloro che frequentano il reparto, con il 96,7 %, mentre un solo infermiere non sa se vorrebbe attuare la strategia assistenziale. Su un campione totale di 30 infermieri, solo 2 infermieri non hanno risposto alle domande se il sonno è importante per lo sviluppo cerebrale neonatale e se è un’attività ciclica. Solo 17 infermieri hanno indicato la durata media di un ciclo di sonno. 26 infermieri hanno indicato che nella loro U.O. il neonato non riesce a dormire senza che ci siano interferenze da parte dell’ambiente esterno. 17 infermieri hanno indicato di saper riconoscere il comportamento del neonato nelle varie fasi di sonno.

Risultati correlati all’osservazione: Osservando i 4 neonati, si nota che la mattina è il momento in cui vengono disturbati per la maggior parte delle volte, perché si attuano le procedure assistenziali di routine e le visite mediche (ecografie, esami diagnostici, consulenze specialistiche). Durante il pomeriggio e la notte, i neonati vengono stressati meno volte, ma in vari momenti vengono svegliati per il controllo dei parametri vitali, per il posizionamento e la sistemazione del nido nell’incubatrice.

Discussioni e Conclusioni: Il sonno svolge un ruolo importante nello sviluppo del SNC e nella plasticità sinaptica ed è associato a esiti di neuro-sviluppo a lungo termine. Un’attenta valutazione degli stati di sonno e di veglia è un passo importante per proteggere il sonno nei neonati pretermine, ottimizzando così il processo di sviluppo neurologico di un bambino. Gli infermieri svolgono un ruolo essenziale nell’attuazione di strategie di intervento, che promuovono il sonno dei neonati pretermine in TIN, riconoscono l’importanza di salvaguardare lo sviluppo e l’accrescimento neonatale e, soprattutto, il benessere di tipo neurologico. Dai dati raccolti emerge la necessità, da parte di tutto il personale, di comprendere gli stati di sonno, di riconoscerli attraverso l’osservazione dei neonati e la durata del ciclo di sonno. Erogare un’assistenza efficiente e competente, adatta a promuovere il benessere del neonato prematuro in TIN è sinonimo di cambiamento e sguardo verso il futuro, per un’assistenza infermieristica neonatale sempre più ricca di contenuti e innovazione. È importante, pertanto, che all’interno dell’U.O. sia presente un progetto come il “TEMPO CALMO” che promuova il sonno dei neonati. Gli operatori devono essere consapevoli che riducendo l’inquinamento acustico e luminoso della TIN, attuando gli interventi assistenziali e le visite mediche in momenti prestabiliti, si protegge il loro “cervello” ed il loro futuro.

Elaborazione statistica

I dati verranno elaborati esclusivamente in forma aggregata grazie all’utilizzo dei programmi Microsoft Word ed Microsoft Excel e ne verrà garantito l’anonimato, saranno presentate statistiche descrittive relative alle caratteristiche dei partecipanti e alla frequenza delle risposte al questionario per gli infermieri. Queste ultime saranno valutate e confrontate anche in base alle principali variabili indipendenti osservate.

Strumenti raccolta dati

Questionario

QUESTIONARIO “TEMPO CALMO” in TIN

Gentile Infermiere/a, sono Elena Provinciali, una studentessa al 3°anno di Infermieristica del Polo di Livorno e sto elaborando la mia tesi di laurea. A tal fine ho pensato di realizzare un’indagine, in merito alle conoscenze sul “TEMPO CALMO” in TIN. Per questo le chiedo cortesemente di compilare, in forma anonima, il seguente questionario.

………………………………………………………………………………………………………………………

Dovrà rispondere alle domande apponendo una “X” accanto alla risposta che ritiene giusta. I dati saranno raccolti in forma anonima e trattati con il massimo della riservatezza nel rispetto delle normative vigenti in materia (D.lgs.193/2003 e successive modificazioni).

QUALIFICA PROFESSIONALE:

• INFERMIERE

• INFERMIERE PEDIATRICO

DA QUANTI ANNI PRESTA SERVIZIO IN TIN?

0 – 5 ANNI

5-10 ANNI

>10 ANNI

1. DA QUANDO LAVORA IN TIN, HA AVUTO MODO DI FARE CORSI DI “CARE NEONATALE”?

A. SI

B. NO

2. ATTUALMENTE COME APPROFONDISCE LE SUE CONOSCENZE DI “CARE NEONATALE”?

A. DALL’ESPERIENZA DI ALTRI COLLEGHI

B. FREQUENTANDO CORSI DI AGGIORNAMENTO

C. SVOLGENDO RICERCHE PERSONALI (RIVISTE, RICERCHE ONLINE…)

D. ALTRO_____________________________________________________

3. DA QUANDO LAVORA IN TIN HA AVUTO MODO DI APPROFONDIRE LA TEORIA DEGLI “STATI COMPORTAMENTALI” DI T.B. BRAZELTON?

A. SI

B. NO

4. È IN GRADO DI RICONOSCERE QUALI TRA I SEGUENTI SONO GLI “STATI COMPORTAMENTALI”? (metta una crocetta per ogni stato che individua)

A. PIANTO

B. SONNO INDETERMINATO

C. SONNOLENZA/DORMIVEGLIA

D. VEGLIA ATTIVA

E. SONNO REM E NON-REM

F. SONNO DI TRANSIZIONE

G. VEGLIA CALMA

5. IL RISPETTO DEL SONNO NEL NEONATO PRETERMINE E’ IMPORTANTE PER IL SUO SVILUPPO CEREBRALE?

A. SI

B. NO

6. SAPREBBE RICONOSCERE I COMPORTAMENTI DEL NEONATO PREMATURO NELLE VARIE FASI DEL SONNO?

A. SI

B. NO

7. IL SONNO SECONDO LEI E’ UN’ATTIVITA’ CICLICA?

A. SI

B. NO

8. SE SI, SAPREBBE INDICARMI QUANTO DURA IN MEDIA UN CICLO DI SONNO? ______

9. QUANTO DOVREBBE DORMIRE UN NEONATO RICOVERATO?

A. 10 ORE

B. 15 ORE

C. PIU’ DI 20 ORE

10. IN BASE ALL’ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE DELLA SUA UNITA’ OPERATIVA, IL NEONATO RIESCE A DORMIRE INDISTURBATO?

A. SI

B. NO

11. SE NO, PERCHE’?  ______________________________________________________________

12. NELLA SUA UNITA’ OPERATIVA ESISTE UN PROTOCOLLO, UNA LINEA GUIDA, UNA RACCOMANDAZIONE CHE ORIENTI TUTTO IL PERSONALE ALLA PROMOZIONE DEL SONNO DEI NEONATI?

A. SI

B. NO

C. NON SO

13. DURANTE LE PROCEDURE ASSISTENZIALI INFERMIERISTICHE E MEDICHE QUANTE VOLTE VIENE SVEGLIATO IL NEONATO?

A. 5 VOLTE

B. 10 VOLTE

C. PIU’ DI 10 VOLTE

14. QUANDO E IN CHE MODO SI DOVREBBE SVEGLIARE IL NEONATO PER ATTUARE LE PROCEDURE ASSISTENZIALI?

A. PRIMA CHE IL NEONATO INIZI A MANGIARE

B. IN QUALSIASI MOMENTO PREFERISCE L’OPERATORE

C. QUANDO IL NEONATO E’ NELLA FASE DI SONNO ATTIVO

15. IN CHE MODO DOVREBBE SVEGLIARLO PER ATTUARE LE PROCEDURE “INDIFFERIBILI”?

A. NON IMPORTA SVEGLIARLO

B. CON VOCE E GESTI GENTILI

C. COME PREFERISCE L’OPERATORE

16. SA A CHE COSA CI SI RIFERISCE QUANDO SI PARLA DI “TEMPO CALMO”?

A. SI

B. NO

C. FORSE

17. EVENTUALMENTE LE PIACEREBBE AVERE LA POSSIBILITA’ DI ATTUARE LA STRATEGIA ASSISTENZIALE DEL “TEMPO CALMO”, COINVOLGENDO ANCHE I MEDICI E TUTTI COLORO CHE FREQUENTANO IL REPARTO STESSO, COMPRESI I GENITORI DEI NEONATI?

A. SI

B. NO

C. NON SO ……………………………………………………………………………………………………………

GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE!!!!

Osservazione diretta

Esperienza in Terapia Intensiva Neonatale nell’AOUP S. Chiara Pisa

“Durante il giorno, quante volte effettivamente, il neonato viene disturbato?”

3.5 Osservazioni

Durante il turno infermieristico (mattina 7-14, pomeriggio 14-21, notte 21-7) sono stati seguiti 4 neonati presenti in TIN, con lo scopo di osservare e quantificare le volte in cui, durante il giorno, vengono disturbati e la motivazione relativa. Sono stati identificati come Neonato 1, Neonato 2, Neonato 3 e Neonato 4. (vedi grafico n.7)

Giorno 1 mattina

Neonato 1 sesso femminile, nata di 25 settimane di EG con peso di 840 gr, per dilatazione del collo dell’utero materno. Intubata, presenta molte secrezioni, ha il naso graffiato, lesioni alle labbra e presenta necrosi per stravaso al ditino indice destro, viene trattata con l’ossigenoterapia.	ore 7.40 viene aperta l’incubatrice, la neonata dorme, in fase di sonno quieto, viene controllata, vengono eseguiti gli interventi assistenziali di routine, eseguito EGA, cambio del pannolino, rilevati i PV, gesti e voci gentili, viene stimolata e posizionata prona. ore 8.10 la fisioterapista aspira le secrezioni per via oro-tracheale, si appresta a fare il trattamento respiratorio. (durata di 5 min) ore 8.30 il medico valuta le vene della piccola per reperire un accesso venoso sul braccio dx per somministrare la trasfusione di emoderivati, si incontrano difficoltà nel reperire l’accesso (13 min) decide di non metterlo per il momento. ore 8.50 viene pesata, rilevati i PV, posizionata supina e cambiato il nido nell’incubatrice (10 min) ore 9.05 visita del medico ore 9.14 la fisioterapista infonde il farmaco per il trattamento respiratorio, viene aspirata, il trattamento dura per 24 minuti (ore 9.38) viene stimolata, massaggiando il pancino, continuo controllo della FC e SpO2. ore 9.50 rilevati PA, TC, SpO2, FC e FR. ore 9.56 i medici decidono di provare a reperire l’accesso dalla vena femorale. Nel frattempo, viene cambiato il pannolino, il nido, si intrattengono conversazioni a volume alto in prossimità dell’incubatrice che rimane aperta per 25 minuti. ore 10.25 i medici non hanno ancora reperito l’accesso in vena femorale per fare la trasfusione di emoderivati, Ma dopo pochi minuti (ore 10.30) viene chiusa l’incubatrice. ore 11.00 la neonata viene posizionata orizzontalmente nell’incubatrice per provare a reperire l’accesso venoso femorale. La neonata ha la temperatura corporea diminuita, ha disperso molto calore in tutto questo tempo. Ore 11.15 il medico inizia la procedura per reperire l’accesso (dura circa un’ora) ore 12.05 si chiude l’incubatrice, perchè i medici non sono riusciti a reperire l’accesso, si riposiziona nel nido, cambio del pannolino e viene stimolata. Ore 12.50 rilevati PV, la TC è salita, viene aspirata, viene stressata, ha il visino contratto. Ore 13.30 riposizionata nel nido, sistemazione della postazione e del circuito del respiratore e dell’aspirazione. Allarme della pompa. La neonata è tranquilla e dorme.
Neonato 2 sesso maschile, nato alla 25esima settimana di EG con peso di 640 gr (aveva un gemello che è deceduto dopo 17 giorni di vita). Mantiene supporto ventilatorio IPPV con cannule nasali.	ore 7.30 il neonato è in fase di sonno quieto, si effettuano gli interventi assistenziali infermieristici, rifacimento del nido, rilevati i PV, cambio del pannolino, eseguito EGA, posizionato prono, il neonato è tranquillo. (durata 10 minuti) Ore 8.20 il fisioterapista esegue il trattamento respiratorio, il neonato viene disturbato durante il sonno, viso contratto, stressato, viene aspirato e viene contenuto con le mani, ha movimenti delle braccia e gambe “a scatti”. ore 8.45 riposizionato nel nido supino dalla fisioterapista con le gambine in scarico, presenta piede edematoso. ore 9.00 visita del medico, il neonato è tranquillo, per 2 minuti. ore 9.10 infusione di caffeina ev, il neonato è tranquillo e dorme, alimentato con gavage. ore 9.20 posizionato prono nel nido, controllo del piedino, sensore della saturazione e i PV. ore 11.56 il neonato dorme tranquillo, cambio del pannolino ore 12.20 alimentato con gavage.
Neonato 3 sesso maschile, nato alla 40esima settimana di EG con peso di 3650 gr, (STEN) trasferito dall’ospedale di Livorno. Ha posizionato il drenaggio toracico per PNX (pneumotorace).	ore 8.00 il neonato dorme tranquillo, è in fase di sonno quieto, viene visitato dal medico, viene lasciato il coprincubatrice aperto fino alle 8.30. ore 8.46 vengono eseguiti gli interventi assistenziali infermieristici di routine cambio del pannolino, cambio del nido e sistemazione nell’incubatrice, eseguito EGA, rilevati i PV, il neonato piange ed è lamentoso. ore 9.40 somministrato antibiotico ev e viene lasciato l’oblò aperto per 3 minuti, fino all’arrivo del fisioterapista. ore 9.43 il fisioterapista esegue il massaggio al viso ed esercizi posturali fino alle 9.52. ore 11.00 viene sistemato il sensore della SpO2, il neonato è sveglio e tranquillo. ore 12.10 cambio del pannolino, è tranquillo ore 12.30 alimentato con biberon, è tranquillo ore 12.35 ECO-addome per verificare il PNX, si decide se rimuovere il drenaggio toracico l’incubatrice viene lasciata aperta dal medico.
Neonato 4 sesso femminile, nata alla 27esima settimana di EG con peso di 870 gr, per distacco di placenta.	ore 7.30 la neonata è in sonno quieto, viene sistemata nel nido, eseguiti gli interventi assistenziali infermieristici di routine, cambio del pannolino e della tutina, rilevati i PV, eseguito EGA, posizionata nel nido prona ed è tranquilla. ore 8.05 viene presa in braccio dall’infermiera e le viene fatto il bagnetto, viene visitata dal medico al fasciatoio. ore 8.26 viene sostituita l’incubatrice (si fa ogni 7 giorni) è stata riposizionata prona ed è stata stressata, visino contratto. ore 8.34 sistemata per il sensore della SpO2, perché tende ad avere le apnee. ore 8.46 il fisioterapista stimola la neonata a muoversi con esercizi di gambe e braccia, la neonata è tranquilla. ore 9.34 le viene dato il latto con il biberon e viene somministrata la terapia. ore 10.10 controllo della SpO2, posizionata prona, dormiva. ore 12.10 sistemata nel nido, cambio del pannolino. ore 12.20 alimentata con biberon. ore 13.00 viene eseguita la sistemazione nel nido, controllo della SpO2, la neonata è tranquilla.

Giorno 2 pomeriggio

Neonata 1 nella notte la neonata si è estubata accidentalmente	La neonata dorme tranquilla ore 15.00 apertura dell’incubatrice, rilevati i PV: PA, TC, SpO2, FC, FR, le viene pulito il visino, somministrata terapia, rilevata la glicemia, cambio del pannolino, e stimolata. adesso ha le cannule nasali è in IPPV, viene aspirata e posizionata nel nido prona, la neonata è stata disturbata per 20 minuti. (viene sistemata la postazione) ore 15.45 la neonata viene pesata, dormiva ed era tranquilla, viene sistemata nel nido supina e le viene confezionata una nuvola (cuscino) sopra il nido perchè stia il più comoda possibile. La neonata è in fase di dormiveglia, visino stressato. Nel frattempo, ci si accorge che la cella dell’O2 non funziona e viene cambiata. ore 16.20 viene aperta l’incubatrice, posizionata di fianco, visino contratto e poi posizionata prona. Ore 16.30 arrivo della mamma, la neonata è tranquilla, viene cambiata l’infusione parenterale, viene lasciata aperta l’incubatrice per 10 minuti perchè ci sia contatto fra la mamma e la neonata e si fa conversazione con il genitore vicino all’incubatrice. La neonata è tranquilla. ore 17.35 la mamma va via. ore 18.30 viene aperta l’incubatrice e la neonata viene riposizionata nel nido supina, dormiva tranquillamente, fa sbadigli, cambio del pannolino, estensioni di mani e piedi, rilevati i PV, l’operatore contiene la neonata con voci e gesti gentili, la neonata è in dormiveglia, apre gli occhi e poi piange. ore 18.50 viene riposizionata nel nido, controllo della SpO2, posizionata di fianco, aspirata dalla bocca, alimentata con gavage con latte materno, piange e poi viene tranquillizzata. ore 19.00 posizionata supina e si addormenta tranquilla, coprincubatrice messo. ore 19.50 posizionamento del neonato per controllo della SpO2 perchè tende a diminuire la SpO2, le mani dell’operatore contengono la neonata per tranquillizzarla. Si lascia dormire.
Neonato 2	ore 14.00 apertura dell’incubatrice per controllo della posizione nel nido e dell’accesso venoso al braccino, sistemazione del nido, lavaggio dell’accesso venoso, il neonato era tranquillo, stimolato e alimentato con gavage, posizionato prono. Ore 15.45 arriva la mamma, il neonato dorme tranquillo. KMC per i primi 10 minuti viene aumentato l’O2 perchè è stato stressato e spostato dall’incubatrice al petto della mamma, controllo della saturazione. La KMC può durare per il tutto il tempo che è presente la mamma, la sua durata dipende dalle condizioni cliniche del neonato, dall’organizzazione del reparto e da quella assistenziale. Ore 18.00 la mamma finisce la KMC con il neonato, il quale viene riposizionato nell’incubatrice, gli viene cambiato il pannolino e viene lasciato dormire tranquillamente. ore 18.20 il neonato viene svegliato per essere sistemato nel lettino e per la somministrazione della terapia. il neonato viene lasciato riposare
Neonato 3	ore 14.30 apertura dell’incubatrice, attività infermieristiche, cambio pannolino e viene stimolato, il neonato è tranquillo, somministrata la terapia, cambiata l’infusione EV di glucosata, il drenaggio per il PNX è ancora in sede, il neonato era sveglio. Ha rigurgitato, è sudato e gli viene dato sollievo con le garze profumate. Ore 15.00 gli viene tolto il drenaggio toracico, medicato, posizionato prono, viene pulito ed è tranquillo ore 16.30 arriva il babbo, il bimbo dorme tranquillo, conversazione con il medico vicino all’incubatrice ore 16.50 arriva la mamma, il bimbo è tranquillo, KMC, viene alimentato con il biberon. ore 18.45 la mamma se ne va, il bimbo è tranquillo viene pesato e gli viene cambiato il pannolino. ore 19.05 viene calmato perché piangeva. ore 19.40 ECO-addome, viene riposizionato supino, dopo aver fatto l’esame, l’incubatrice viene lasciata aperta dal medico. Ore 19.50 viene posizionato supino e sistemato nell’incubatrice.
Neonato 4	ore 15.07 apertura dell’incubatrice per gli interventi assistenziali, stimolata e cambiato il pannolino, la neonata dorme ed è tranquilla, ha fatto tante feci, rifacimento del nido, viene lasciato il coprincubatrice scoperto. ore 15.45 ECO-addome fatto dal medico, la bimba è sveglia, movimenti “a scatti”, visino contratto. alimentata con biberon fuori dall’incubatrice, sveglia e ha fame, si alimenta bene. ore 16.20 viene rimessa nell’incubatrice e sistemata nel nido posizionata di fianco, contenuta con i telini. ore 17.00 ECO-addome dopo il pasto lasciata l’incubatrice aperta, la neonata viene stressata. ore 18.40 apertura dell’incubatrice, la neonata dorme tranquilla, si mette il collirio per ROP, viene stressata. ore 19.20 alimentata con gavage con latte materno, la neonata aveva fame, esegue movimenti “a scatti”, riposizionata prona per promuovere il sonno. il caldo e il freddo non promuovono il sonno

Giorno 3 notte

Neonato 1	ore 21.15 la neonata è tranquilla e dorme, interventi assistenziali, in mattinata è stato reperito l’accesso venoso in vena femorale per fare la trasfusione, bradicardica, desatura al 80%, preparato il nido nuovo, si toglie la trasfusione. Ore 21.50 arriva la mamma che apre l’incubatrice e ha un contatto con la piccola con le mani (per 2 minuti) La neonata è tranquilla, presenta la cute è più rosea. si mette uno sgabello per la mamma e sta a contatto con la figlia per tutto il tempo che preferisce. ore 22.30 rilevati i PV, si lascia l’incubatrice aperta per i successi 20 minuti, controllo dell’accesso in vena femorale e periferico al braccino, cambio del pannolino e stimolata, posizionata supina, viene aspirata, desatura, ha il visino contratto (alle 23 si posiziona il coprincubatrice) ore 23.30 si apre l’incubatrice per controllare la posizione della piccola nel nido per la SpO2, è tranquilla e dorme, 70-80% di SpO2, posizionata prona, con gambe e ginocchia flesse. Ore 1.00 rilevati i PV, la PA viene misurata 3 volte, dorme tranquilla, viene controllato l’accesso femorale, posizione supina, cambio del pannolino e aspirata. (per 20 minuti) ore 6.00 interventi assistenziali e alimentata con gavage.
Neonato 2	ore 21.20 eseguiti gli interventi assistenziali, il neonato dorme tranquillo, cambio del pannolino, stimolato, rilevati i PV, posizionato prono per favorire il sonno, cambio del nido, alimentato con gavage. ore 22.20 riposizionato prono perché cambiava posizione. ore 23.00 il neonato dorme tranquillo, riposizionato prono. Ore 23.50 viene aperta l’incubatrice per riposizionarlo perchè è alterata la SpO2. ore 00.10 aperta l’incubatrice per controllo della SpO2. ore 00.30 alimentato con gavage, dorme tranquillo. ore 6.00 interventi assistenziali, alimentato con gavage.
Neonato 3	Viene spostato in terapia SUB-intensiva.
Neonato 4	ore 21.25 eseguiti gli interventi assistenziali, cambio del pannolino, stimolata (feci semi-liquide), cambio del nido, dorme ed è tranquilla, vengono puliti gli occhi dalle secrezioni. ore 21.50 controllo della SpO2, la neonata è tranquilla ore 22.00 alimentata con biberon e somministrata terapia, è tranquilla. ore 23.40 la neonata dorme, viene ricontrollata la SpO2 perché tende ad avere l’apnea. ore 6.00 interventi assistenziali e alimentata con gavage.

Riflessione

Fin dal primo giorno di osservazione, emergono molti aspetti che caratterizzano l’ambiente della TIN dell’AOUP, ovvero la presenza costante del volume alto e intenso dei rumori degli allarmi dei monitor, delle apparecchiature, dei telefoni del reparto, dei cellulari degli operatori, dell’interfono, delle conversazioni con un volume talmente alto che gli operatori non riescono a comprendersi. L’intensità delle luci è sempre alta e ininterrotta, nonostante ci siano le finestre con le tapparelle e i coprincubatrice.

Le conversazioni si svolgono in prossimità dell’incubatrice del neonato, tanto da farlo sentire come in una vetrina da esposizione. In più, i neonati sono costantemente stressati dai continui interventi che vengono svolti per varie ragioni, come il cambio del pannolino, l’esecuzione di un EGA, la misurazione di una PA, il posizionamento del saturimetro per rilevare la SpO2, il posizionamento prono, supino o di fianco, gli esami diagnostici come l’ECO-addome, l’inserimento di un catetere vescicale e di un catetere venoso su una manina o un piedino, oppure in altre sedi come quella femorale, le iniezioni sottocutanee, il posizionamento degli elettrodi per il monitoraggio, l’aspirazione tracheale, la presenza dei drenaggi, della ventilazione invasiva, delle cannule nasali o delle maschere facciali.

Gli interventi medici e infermieristici sono importanti, ma è molto più importante preservare la funzione cerebrale del neonato perché possa crescere in completo benessere psico-fisico.

Opuscolo informativo

Modalità di somministrazione

Il questionario è stato auto-somministrato e tutti hanno partecipato su base volontaria e durante l’orario di servizio. È stato specificato e garantito l’anonimato e il rispetto della privacy. Il periodo di distribuzione e di ritiro del questionario si è svolto dal 21 luglio al 31 agosto 2020. Non è stato fissato nessun limite di tempo per il completamento del questionario. Le risposte sono state raccolte e conservate in forma anonima all’interno di fascicoli, fino al ritiro dei questionari.

Aspetti etici e modalità di raccolta del consenso, se applicabile

Viene assicurato che la raccolta dati verrà effettuata nel rispetto delle norme di garanzia del d.lgs. n° 196 del 30 giugno 2003 “legge sulla Privacy” e i dati raccolti verranno esclusivamente utilizzati per la realizzazione del lavoro di tesi; inoltre i dati verranno trattati in forma aggregata e pertanto anonima, ed eventuali dati sensibili e personali non saranno in alcun modo comunicati o diffusi.

Elena Provinciali

Bibliografia e sitografia

1. Colombo., G. (2011) Con ragione e sentimento – Le cure neonatali a sostegno dello sviluppo” Raccomandazioni per gli operatori della terapia intensiva neonatale, gruppo di studio della Care in Neonatologia; in collaborazione con la SIN, editore Biomedia s.r.l,  1a edizione, cap. L’osservazione dei bisogni neuro-evolutivi del neonato pretermine;
2. List., L. infermiera di neonatologia e TIN, (2007) Assistenza infermieristica al neonato prematuro, Azienda ospedaliera di Bologna-Policlinico S.Orsola-Malpighi, articolo pubblicato sulla rivista “Professione Infermiere” n 2 settembre/dicembre 2007;
3. Calciolari, G. e Montirosso, R., (2010) Il sonno del neonato e i processi di sviluppo. Gruppo di studio sulla care S.I.N, Guido congresso di Bari 20/05/2010;
4. Moore, L. e Stevens Butterfly, A., (2015) Neonatal Sleep maximisation in the hospital environment. Newborn Intensive Care, linea guida approvata dal Nursing Clinical Effectiveness Committee (ed. aggiornata marzo 2020; disponibile all’indirizzo: www.rch.org [consultato aprile 2020]
5. Parmelee AH, Jr., Wenner WH, schulz HR. Modelli di sonno infantile: dalla nascita alle 16 settimane di età. J Pediatr. 1964; 65: 576-82 PubMed)
6. Graven S. Sonno e sviluppo del cervello. Clin Perinatol. 2006; 33:693-706. Vii PubMed) 
7. Linee guida europee sulla protezione del sonno autori: Lopez Maestro m, Camba F, oude-Reimer M, Frauenfelder O, Hankes-Drielsma I, Kalber A, Kuhn T, Silva E)
8. Feldman R, Weller A, Sirota L, Eidelman Al. “Il contatto pelle a pelle (cura del canguro) promuove l’autoregolazione dei neonati prematuri: ciclicità del sonno-veglia, modulazione dell’eccitazione ed esplorazione prolungata. Dev Psychol. 2002; 38: 194-207 Pubmed)

Allegato

Tesi “Il Tempo Calmo: una strategia assistenziale per la Terapia Intensiva Neonatale”