Impianto percutaneo della valvola aortica, TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)
La sostituzione della valvola aortica è un delicato intervento chirurgico svolto per rimpiazzare una valvola aortica non più funzionale con una protesi. Quest’ultima può essere meccanica o biologica e la scelta di una o dell’altra dipende dall’età del paziente. L’operazione di sostituzione valvolare è richiesta in due circostanze patologiche: nei casi di stenosi aortica e nei casi di insufficienza aortica.
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Esso può essere eseguito “a cuore aperto” oppure con la TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation).
In questi anni Pisa è stata all’avanguardia nell’impianto dei nuovi modelli di protesi valvolare e nell’applicazione di metodiche di accesso vascolare innovative, diventando un centro di eccellenza riconosciuto a livello internazionale, l’Emodinamica di Pisa è anche l’unica sede in Italia, insieme a altri 4 centri europei, in cui si fa formazione per questi tipo di procedure.
L’azienda pisana è tra i primi centri in Europa ad aver sostituito la valvola aortica attraverso cateteri introdotti dall’arteria inguinale.1
Ad agosto i corsi di formazione sono stati inaugurati con la presenza di cardiochirurghi e cardiologi norvegesi che hanno partecipato alle sessioni di formazione teorica ed hanno assistito alle procedure di impianto dell’ultimo modello di protesi appena immessa in commercio da Medtronic (CoreValve Evolut R).
L’Emodinamica dell’Aoup è all’avanguardia anche nelle procedure di rivascolarizzazione delle arterie coronariche ed è stata selezionata come centro di formazione anche per i cardiologi statunitensi interessati all’impianto dei nuovi stent coronarici riassorbibili, ultima frontiera dell’interventistica coronarica.
La struttura è dotata di sale angiografiche di ultima generazione, che non solo sono dispongono delle più avanzate metodiche di diagnostica per immagini, ma sono anche strutturate come vere sale operatorie (cosiddette“sale ibride”). Questo consente di eseguire procedure percutanee di impianto di protesi valvolari ed altri interventi per malattie del cuore e delle arterie in collaborazione con i chirurghi e con i migliori standard di sicurezza per i pazienti.
L’equipe dell’Emodinamica pisana è composta da medici e da personale infermieristico e tecnico altamente specializzato, dedicato all’assistenza e alla ricerca clinica, che si colloca ai vertici nazionali nel campo dell’innovazione nell’interventistica cardiovascolare.
Sebbene sia un intervento efficace, la sostituzione della valvola aortica può, in alcune determinate circostanze, far insorgere delle complicazioni o essere poco indicata. In quest’ultimo caso, si ricorre a dei trattamenti chirurgici alternativi
I casi lievi/moderati vengono tenuti sotto monitoraggio e non richiedono intervento immediato. In caso di insufficienza aortica grave e quindi con un difetto anatomico della valvola, che fa sì che il sangue possa tornare indietro, dall’aorta al ventricolo sinistro. I casi lievi/moderati vengono tenuti sotto monitoraggio e non richiedono intervento immediato. Stenosi e insufficienza aortica sono due condizioni che possono essere sia congenite (cioè presenti fin dalla nascita) che acquisite (ovvero sviluppate nel corso degli anni).2
La sostituzione della valvola aortica è un intervento che viene eseguito solo dal cardiochirurgo. Viene effettuato in anestesia generale. Al paziente prima di essere totalmente anestetizzato vengono inserite delle cannuline in alcune vene del braccio, per l’infusione dei farmaci, e in un’arteria, per la misurazione costante della pressione del sangue.
La tecnica tradizionale richiede un’apertura longitudinale (verticale) della parete anteriore del torace attraverso lo sterno che viene tagliato in due parti. Questa incisione è chiamata sternotomia mediana verticale. Attraverso tale apertura il chirurgo può vedere tutto il cuore e l’aorta ascendente.
L’intervento richiede che il paziente sia connesso alla macchina cuore-polmone. Per far ciò vengono inserite due cannule, una nella parte alta dell’aorta ascendente e una nell’atrio destro. Esse portano il sangue dal paziente alla macchina, dove viene arricchito di ossigeno, e viceversa. Avviata la circolazione extra corporea, il cuore può essere fermato con una speciale miscela di sostanze chimiche chiamata cardioplegia. A questo punto l’aorta viene aperta, la valvola malata rimossa e al suo posto viene inserita una protesi (meccanica o biologica). Poi l’aorta viene richiusa.. Appena riceve di nuovo il sangue, il cuore ricomincia spontaneamente a contrarsi. Il paziente può così essere staccato dalla macchina. 3
In caso di fattori molteplici quali varie patologie concomitanti che renderebbero troppo rischioso l’intervento di valvuloplastica si procede in modo alternativo con la TAVI
L’impianto percutaneo della valvola aortica (TAVI) può essere considerato come un’alternativa all’intervento di sostituzione valvolare chirurgico tradizionale in caso di controindicazione e/o alto rischio chirurgico se tale approccio è di pari efficacia clinica e presenta un rischio più basso. Il rischio chirurgico viene valutato principalmente calcolando l’Euro SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evalutation) che valuta il rischio di morte predittivo per i pazienti che devono essere sottoposti a cardiochirurgia. Altri scores spesso vengono utilizzati: il Society for Thoracic Surgeons (STS) risk score ad esempio. Il STS score è basato su un’ampia raccolta dei dati di oltre 100.000 pazienti. È aggiornato periodicamente e un numero significativo di pazienti valvolari è stato incluso nella sua formulazione iniziale.
Purtroppo nessuno score di rischio è ideale: fattori quali l’aorta a porcellana, la malattia polmonare ostruttiva cronica severa, le patologie epatiche sono problematiche importantissime a volte sottovalutati dagli score di rischio. Attualmente pazienti con un Euro SCORE superiore a 15 sono considerati pazienti ad alto rischio e pertanto potrebbero essere candidati all’impianto percutaneo. In questo subset di pazienti l’impianto di valvola aortica transcatetere (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) costituisce una strategia molto promettente i cui primi risultati sembrano essere molto incoraggianti, se si tiene conto del bias derivante dal trattamento di pazienti estremamente complessi.
Diversi studi hanno valutato l’efficacia e la fattibilità di tale procedura mediante l’utilizzo delle due protesi valvolari attualmente disponibili sul mercato (la Medtronic-CoreValve autoespandibile e la valvola Edwards-SAPIEN), nonché i diversi tipi di approccio utilizzabili (transfemorale, transascellare, transapicale e transaortico).
E’ doveroso puntualizzare che, ad oggi, esiste solamente un trial randomizzato che confronta pazienti sottoposti a TAVI con pazienti in terapia medica e pazienti sottoposti a TAVI con pazienti trattati chirurgicamente (PARTNER trial); tale studio è condotto con sole valvole Edwards SAPIEN; i risultati di questo tipo di procedure con CoreValve sono affidati solo a registri con follow up a 2 anni.
In considerazione dei buoni risultati ottenuti fino ad ora, e se il follow-up dei pazienti trattati con queste nuove bioprotesi percutanee continuerà ad essere favorevole senza sorprese quali la degenerazione precoce della valvola (durata di almeno 10 anni) e se si otterrà una consistente riduzione dei casi di insufficienza aortica residua si può ipotizzare che l’indicazione al trattamento percutaneo si estenderà ad una più ampia popolazione di pazienti (ad esempio pazienti asintomatici con stenosi aortica severa)
CALABRESE Ruggiero
Sitografia e Bibliografia:
3 https://www.aots.sanita.fvg.it
