Di Scale di valutazioni infermieristiche ne esistono di vari tipi ma hanno tutte l’obiettivo di valutare la gravità delle condizioni di “disabilità” in modo standardizzabile e riproducibile.

Esse quindi:

• Misurano
• Fotografano una situazione
• Creano un punto di partenza
• Consentono un punto di confronto e comparazione
• Aiutano le equipe a rivedere le modalità di approccio
• Orientano le scelte dell’equipe

Nel seguente articolo è stata creata una lista di alcune delle scale di valutazione in area critica  più utilizzate dall’infermiere e dall’équipe in generale per varie tipologie di paziente.

• GCS (Glasgow Coma Scale)
  formulata nel 1974 da Graham Teasdale e Bryan Jennett la GCS è una scala di valutazione sullo stato di coscienza di un paziente che ha subito un grave trauma cranico.
  Per ogni area viene assegnato un punteggio la cui somma va da un minimo di 3 punti ad un massimo di 15 punti.
  Generalmente, le lesioni cerebrali sono classificate come:
  • Grave, con GCS ≤ 8
  • Moderata, GCS 9-13
  • Minore, GCS ≥ 14

AREA	RISPOSTA	PUNTI
APERTURA OCCHI	Spontanea Alla voce Al dolore Nessuna	4 3 2 1
RISPOSTA VERBALE	Orientata Confusa Parole inappropriate Suoni incomprensibili Nessuna	5 4 3 2 1
RISPOSTA MOTORIA	Ubbidisce al comando Localizza il dolore Retrae al dolore Flette al dolore Estende al dolore Nessuna	6 5 4 3 2 1

E’  l’equivalente per bambini di età inferiore ai 36 mesi della Glasgow Coma Scale.

Apertura occhi
Punti	Età > 1 anno		Età > 1 anno		0-1 anno
Età > 1 anno
4	Spontaneo		Spontaneo
3	Alla voce		Alla voce
2	Al dolore		Al dolore
1	Nessuna		Nessuna
Risposta motoria
Punti	Età > 1 anno		0-1 anno
6	Ubbidisce al comando		–
5	Localizza il dolore		Localizza il dolore
4	Retrazione al dolore		Retrazione al dolore
3	Flessione anormale al dolore		Flessione anormale al dolore
2	Estensione al dolore		Estensione al dolore
1	Nessuna		Nessuna
Risposta verbale
Punti	Età >5 anni	2-5 anni	0-2 anni
5	Orientato e conversativo	Parole appropriate	Pianto appropriato
4	Disorientato ma conversativo	Parole inappropriate	Pianto inappropriato
3	Parole inappropriate; pianto	Urla	Urla
2	Suoni incomprensibili	Grugniti	Grugniti
1	Nessuna	Nessuna	Nessuna

• RTS ( Revised Trauma Score )
  Si tratta di una scala adatta per la valutazione dei traumi; la valutazione di tre parametri (GCS, Frequenza Respiratoria e Press. Sistolica) fornisce un indice attendibile sulla gravita’ o meno di un evento traumatico.
  Valore MIN. e MAX. possibili: [ 0 – 12 ]
  Indice di TRAUMA SEVERO: [ = < 11 ]

	Valutazione	Punteggio
G.C.S.	tra 13 e 15	4
	tra 9 e 12	3
	tra 6 e 8	2
	tra 4 e 5	1
	uguale a 3	0
Frequenza RESPIRATORIA	tra 10 e 29 atti/min	4
	maggiore di 29 atti/min	3
	tra 6 e 9 atti/min	2
	tra 1 e 5 atti/min	1
	Apnea	0
Pressione art.  SISTOLICA	maggiore di 90	4
	compresa tra 75 e 90	3
	compresa tra 50 e 75	2
	fino a 50	1
	Non rilevabile	0

• AIS (Abbreviated injury scale)
  scala che descrive la lesione in termini di sede anatomica, natura specifica e gravità relativa.

L’AIS è stato sviluppato per fornire ai ricercatori un semplice metodo numerico per graduare e comparare le lesioni secondo la gravità, e per standardizzare la terminologia usata per descriverle.

In primo luogo, l’AIS è basato sulla lesione anatomica, e per questo aspetto differisce da altri sistemi che dipendono da parametri fisiologici. La conseguenza di questo principio è che c’è uno ed un solo indice AIS per ciascuna lesione di qualunque persona, laddove in classificazioni collegate ad aspetti fisiologici sono possibili più indici, a seconda del variare nel tempo delle condizioni fisiologiche di ogni paziente per lo stesso tipo di lesione.

In secondo luogo, l’AIS stabilisce l’indice delle lesioni e non delle conseguenze delle stesse.. Man mano che l’AIS è stato migliorato, le conseguenze immediate di alcune lesioni vi sono state ricomprese quale parte di certi descrittori, al fine di definire con maggior precisione la stessa lesione.

Dall’AIS deriva poi l’I.S.S. (Injury Severity Score) per la valutazione complessiva della gravità del politraumatizzato.

• RAMSAY SCORE
  valuta la risposta alla sedazione, la presenza di attività motoria e quindi la presenza di sedazione agitazione, a questi è poi associato un punteggio:

1° livello Paziente ansioso, agitato o irrequieto

2° livello Paziente tranquillo orientato e collaborante

3° livello: Paziente che risponde solo a chiamata/ai comandi

4° livello Paziente addormentato, presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla glabella (radice del naso) o ad un forte stimolo uditivo

5° livello Paziente addormentato presenta una risposta rallentata ad una leggera pressione sulla glabella (radice del naso) o ad un forte stimolo uditivo

6° livello Paziente addormentato, nessuna risposta ad una leggera pressione sulla glabella (radice del naso) o ad un forte stimolo uditivo

Qualifiche e competenze del personale:
La sedazione minima viene effettuata dai medici specialisti che effettuano direttamente la prestazione.

La sedazione moderata e profonda viene effettuata dai medici anestesisti coinvolti secondo le modalità precedentemente individuate.
Il medico responsabile della sedazione deve possedere almeno le abilità per attuare le tecniche di Basic Life Support and Early Defibrillation.
La sedazione per pazienti pediatrici è sempre effettuata dal medico anestesista.

L’assistenza durante il trattamento e il risveglio del paziente è garantita dal personale infermieristico che ha le competenze di base previste dal suo profilo professionale e possiede le abilità per attuare le tecniche di Basic Life Support and Early Defibrillation.

Il personale infermieristico può essere supportato nell’assistenza al paziente dagli operatori socio sanitari.

FONTI

• https://www.glasgowcomascale.org/
• https://www.trauma.org/archive/scores/gpcs.html
• https://emedicine.medscape.com/article/2058902-overview
• https://www.triage.it/index.php/triage/parametri-vitali
• https://www.socitras.org/AIS.htm

Gaia Pomar

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