L’infermiere durante la fase di accertamento può avvalersi di scale e /o strumenti di accertamento, per valutare la capacità funzionale di un paziente, la presenza e/o gravità di un problema come ad esempio il dolore, l’incontinenza. il rischio di lesioni da decubito, lo stato di coscienza ecc. ecc..
L’analisi della condizione del paziente condotta sulla base di parametri ben definiti, costituisce un elemento di dialogo tra professionisti, suggerisce chiare indicazioni sull’andamento dello stato generale del paziente e consente l’utilizzo di dati chiari e confrontabili per la trasmissione delle informazioni.
A questo scopo servono gli indici assistenziali e le scale di valutazione, strumenti standardizzati e validati che esplorano gli aspetti clinici e funzionali dell’assistito con scopo di rilevarne e quantificarne i problemi, definire l’intervento più appropriato per risolverli, misurare i risultati ottenuti, comunicare in modo oggettivo agli altri operatori della rete clinico-assistenziale, individuare all’occorrenza l’intervento assistenziale più adatto alla dimissione.
Semplicità nella somministrazione, comprensibilità e affidabilità rappresentano le caratteristiche tipiche di questi strumenti che consentono di misurare il fenomeno dell’indagine nella sua intera variabilità, anche alle più basse intensità. Caratteristiche ulteriori sono l’attendibilità incrociata (rilevazioni indipendenti devono dare il medesimo stesso risultato) e la stabilità (rilevazioni ripetute devono dare lo stesso risultato a parità di condizioni).
Nel caso dell’utilizzo di strumenti discriminanti per l’individualizzazione di problematiche clinico-assistenziali, altre caratteristiche importanti sono sensibilità e specificità. Per sensibilità s’intende la caratteristica dello strumento di intercettare i veri positivi, mentre per specificità la caratteristica di intercettare i veri negativi.
Di seguito è possibile consultare un elenco (Clicca sul nome della scala per visualizzarla) delle principali scale di valutazione utilizzate nell’ambito clinico, divise in macroaree ed in continuo aggiornamento.
1. Le scale di valutazione del rischio di lesioni da decubito più conosciute e utilizzate sono:
- la scala di Norton (1962)
- la scala di Gosnell (1973)
SCALA DI GOSNELL (score > 11 paziente a rischio )
- Stato mentale: vigile (1), apatico (2), confuso (3), stuporoso (4), incosciente (5)
- Continenza: controllo totale (1), controllo abituale (2), controllo minimo (3), non controllo (4)
- Mobilizzazione: totale (1), ridotta (2), molto ridotta (3), immobilità (4)
- Attività: cammina (1), cammina con aiuto (2), sta seduto (3), a letto (4)
- Nutrizione: buona (1), media (2), scarsa (3)
- la scala di Lowthian (1979)
- la scala di Knoll (1982)
- la scala di Prithschard (1986)
- la scala di Jones e Millman (1986)
- la scala di Braden e Bergstrom (1987)
SCALE DI VALUTAZIONE SCALA DI BRADEN (score < 16 paziente a rischio)
- Percezione sensoriale: assente (1), molto limitata (2), leggermente limitata (3), normale (4)
- Umidità cutanea: (grado di esposizione): costante (1), molta (2), a volte (3), raramente (4)
- Attività: a letto (1), in poltrona (2), cammina occasionalmente (3), cammina frequentemente (4)
- Mobilità: immobile (1), molto limitata (2), leggermente limitata (3), limitazioni assenti (4)
- Nutrizione: molto scarsa (1), inadeguata (2), adeguata (3), ottima (4)
- Scivolamento, frizione: richiede assistenza (1), problema potenziale (2), problema non evidente (3)
- la scala di Waterlow (1985)
- stadiazione Npuap/Epuap
2. Le principali scale di valutazione del rischio di caduta sono:
- la scala di Conley (1999)
- la scala di Tinetti (1987)
- la scala di Morse J.M. (1997)
- la scala di Stratify (1997)
3. Le scale per la valutazione dello stato nutrizionale:
- Mini Nutritional Assessement (Guigoz Y., Vellaz B., 1994)
- Subjective Global Assessment of Nutritional State (Detsky, A.S. et al , 1987 )
- Nutritional Score (Beck A.M, 2001)
Nutri-Score (chiamato anche etichetta nutrizionale a 5 colori) è un sistema di etichettatura dei valori nutrizionali basato sulla scienza e di facile comprensione per alimenti e bevande.
Un calcolo del Nutri-Score individua il valore nutrizionale di un prodotto (basato sugli ingredienti) e lo assegna a una delle cinque classi di voto con lettere codificate a colori (A, B, C, D o E). I prodotti che ottengono un punteggio A hanno il valore nutrizionale più alto, quelli che ottengono un punteggio E hanno il valore nutrizionale più basso.
Nutri-Score non è un sistema di etichettatura obbligatorio, ma sempre più paesi dell’UE lo raccomandano (tra cui Francia, Germania, Belgio, Paesi Bassi, Spagna e Lussemburgo).
4. Le principali scale per valutare la disfagia sono:
- Swallow test ( De Pippo K., L. et al. , 1992)
- Disphagia Outcome and severity scale ( O’ Neil KH., et al., 1999)
5. Principali scale per la valutazione dello stato mentale sono:
- Mini Mental State Examination (MMSE), (Folstain,1975)
- Valutazione di abilità e definizione di obiettivi (VADO) (Morosini P. et al., 1998)
- Health of the Nation Outcome Scale (Ho- Nos) (King J.K. et al, 1998)
- Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery, S.A. and Asberg A., 1978)
6. Le principali scale per la valutazione degli stati neurologici sono:
- La Glasgow Coma Scale ( Teasdale, Jennet 1974)
Tra gli strumenti standardizzati per la valutazione e relativa segnalazione delle condizioni del paziente rientra anche la Glasgow Coma Scale. Lo strumento d’indagine, utilizzato in autonomia dall’Infermiere, è indispensabile per la valutazione del deterioramento cognitivo dell’assistito dovuto ad un danno cerebrale.
La Scala di Glasgow dei comi è uno strumento standardizzato per la valutazione e segnalazione di gravità del deterioramento del livello di coscienza dell’individuo, segno clinico di danno cerebrale.
Punti di forza della GCS sono il suo facile utilizzo all’interno della pratica clinica, in unità operative generali o specialistiche che siano e il suo approccio completo e strutturato.
La GCS, infatti, consente di valutare in maniera combinata tre diverse funzioni neurologiche a ciascuna delle quali viene fatto corrispondere un punteggio.
La somma dei singoli punteggi viene detta score e coincide con il livello di coscienza del paziente.
Lo score può assumere valori che variano da un minimo di 3 ad un massimo di 15.Il valore di 15 è quello che si ottiene in caso di paziente cosciente, mentre valori uguali o inferiori ad 8 rappresentano uno stato di coma.
Tutti i valori intermedi che dal 15 scendono verso il 3 rappresentano un progressivo stato di compromissione della coscienza. Le responsabilità dell’infermiere nella valutazione L’infermiere si serve della GCS per indagare la risposta oculare, verbale e motoria di un paziente con lesione cerebrale acuta, da trauma o dovuta ad altre cause.
La GCS permette di fornire un primo quadro di giudizio sulla gravità della sofferenza cerebrale in corso, ma affinché il risultato dello score finale sia indicativo, è necessario che l’infermiere si assicuri che non vi siano fattori che interferiscano con la valutazione e, ove presenti, trovi una soluzione per aggirarli.
L’infermiere, dunque, valuta la presenza di:
- barriere nella comunicazione (tenere in considerazione il livello culturale e la lingua del paziente);
- trattamenti invasivi (ad es. intubazione endotracheale o tracheostomia) che impediscano fisicamente la risposta verbale;
- altre lesioni (ad es. lesioni midollari).
È opportuno, inoltre, che l’infermiere preveda tre tempistiche nella valutazione e rivalutazione del paziente a
- breve;
- medio;
- lungo termine, al fine di rilevare significative variazioni nello stato di coscienza dell’assistito.
- La scala di Ramsey (Hansen- Flaschen J. 1994)
E’ usata per stabilire il livello di sedazione del paziente, perché molto spesso è sedato per farlo adattare meglio al ventilatore meccanico. Però poi questa situazione va progressivamente ridotta e si deve poter stabilire che livello di sedazione ha il paziente, come reagisce.
1° Livello
Paziente ansioso, agitato o irrequieto
2° Livello
Paziente tranquillo, orientato e collaborante
3° Livello
Paziente che risponde solo a chiamata/ai comandi
4° Livello
Paziente addormentato, presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo
5° Livello
Paziente addormentato, presenta una risposta rallentata ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo
6° Livello
Paziente addormentato, nessuna risposta ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo
- La scala di Rankin J. (1957)
- La Cincinnati Prehospital Stroke Scale ( Kothari, Pancioli, Liu, Brott, Broderick, 1999)
- Scala di ASHWORTH è usata per valutare la spasticità muscolare del paziente in ambito neurologico.
7. Le principali scale orientate alla misura dell’impatto della patologia tumorale sono:
8. Le principali scale per esplorare e misurare atteggiamenti e percezioni sono:
- La scala di Guttman
La scala Guttman è composta da un insieme di items i cui contenuti sono tali da rappresentare un crescendo (o un diminuendo) di un determinato atteggiamento; in alte parole, gli item rappresentano una sequenza di gradini, una successione di elementi aventi difficoltà crescente. In questo modo, gli elementi di una scala (item) sono cumulativi (scalabili) ed è possibile immaginare che essi si collochino su un continuum sottostante del quale gli item sono gli indicatori. Per questo motivo la scala Guttman è una scala cumulativa (scaliabilità) e viene, generalmente, chiamata Scalogramma.
- La scala di Likert
9. Le principali scale per la valutazione della capacità del paziente di svolgere attività di vita quotidiana:
- L’indice di indipendenza nella attività di vita (ADL), Katz e colleghi, 1959
- L’indice di Barthel Mahoney e Barthel 1965, rivisitata da Granger 1979
- L’indice dello Stato Funzionale, Jette 1978
10. Scale per la rilevazione del dolore
11. Le principali scale per la valutazione del dolore nel bambino sono:
- Cheops– Mc Grath et al. 1985
- Flacc Beavioral Scal e – Merkel, Voelpel- Lewis, Shayevitz e Malviye (1997)
- la Scala di Abbey
- Scale di misurazione del dolore per le diverse fasce d’età
12. La scala di valutazione dello stato di salute generale del neonato utilizzata è:
- l’indice di Apgar (1952)
13. Le scala di valutazione della vascolarizzazione totale di un arto è:
- la scala ABI, ( Ankle Brachial Index, Indice Pressorio Caviglia Braccio)
14. La scala di valutazione per la valutazione delle feci più utilizzata è:
- la Bristol Stoll Scale (1990)
15. Scala di valutazione della sedazione
16. Scala di percezione dello sforzo
17. Score per valutare il grado di flebite
- Scala VIP
La Infusion Nurses Standards of Practice raccomanda l’utilizzo della scala Visual infusion phlebitis score per valutare il grado di flebite in base ai segni e ai sintomi presenti.
Una valutazione infermieristica prevede:
- l’ispezione del sito di introduzione del dispositivo venoso per escludere segni di infiammazione o di infezione;
- la palpazione del sito per rilevare il calore e/o la presenza di un cordone palpabile lungo la vena;
- la rilevazione della presenza di dolore a livello del sito di infusione da parte del paziente.
La flebite si manifesta con i seguenti segni e sintomi:
- eritema sul sito;
- arrossamento persistente nel punto di inserimento del catetere;
- dolore o bruciore nel sito e per tutta la lunghezza della vena;
- calore sul sito di inserimento;
- edema che può coinvolgere tutto l’arto;
- vena indurita (rigida), rossa;
- cordone venoso palpabile;
- velocità di infusione rallentata;
- temperatura di un grado superiore rispetto ai valori basali (ipertermia locale).
18. Scala per identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata o di dimissione difficile
- Scala di BRASS
Il BRASS index è uno strumento utilizzato per identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata o di dimissione difficile. I dati vengono raccolti compilando la scala, intervistando i parenti o chi assiste il malato.
L’indice di BRASS indaga 10 dimensioni (di cui si è detto sopra): – età – situazione di vita – supporto sociale – stato funzionale – stato cognitivo – modello comportamentale – deficit sensoriali – ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso – problemi clinici attivi – numero di farmaci assunti.
19. Indice di anatomia coronarica
20. Indice per il riconoscimento precoce dell’instabilità clinica dei pazienti pediatrici
21. Score di deterioramento clinico
22. Score per riconoscimento precoce dell’instabilità clinica dei pazienti pediatrici
23. Score per la misurazione e controllo in Reumatologia
24. Score per la profilassi Tromboembolica
25. Scala di valutazione della Trombosi Venosa Profonda
26. Scala al triage per diagnosticare appendicite
27. La classificazione NYHA (New York Heart Association) per lo scompenso cardiaco
La classificazione NYHA (New York Heart Association) è una classificazione dello scompenso cardiaco (od insufficienza cardiaca) che ne identifica quattro classi funzionali, in rapporto alle attività che il paziente, affetto da questa patologia, è in grado di effettuare.
28. Scale dei bisogni
- Renzo Zanotti e la teoria stimolatrice di Salute-Armonia
- Marisa Cantarelli e i bisogni dell’assistenza infermieristica
- Marjory Gordon: processo di nursing e modelli funzionali
- Madeleine Leininger e il Nursing Transculturale
- Martha Rogers: teoria del nursing che punta al paziente e alla qualità della vita
- Hildegard Peplau: teoria del nursing e metaparadigma
- Virginia Henderson
- La base del Nursing moderno: Florence Nightingale
- scala di Maslow
Redazione Nurse Times
Avviso
Telegram – https://t.me/NurseTimes_Channel
Instagram – https://www.instagram.com/nursetimes.it/
Facebook – https://www.facebook.com/NurseTimes. NT
Twitter – https://twitter.com/NurseTimes
Lascia un commento