L’infermiere durante la fase di accertamento può avvalersi di scale e /o strumenti di accertamento, per valutare la capacità funzionale di un paziente, la presenza e/o gravità di un problema come ad esempio il dolore, l’incontinenza. il rischio di lesioni da decubito, lo stato di coscienza ecc. ecc..
L’analisi della condizione del paziente condotta sulla base di parametri ben definiti, costituisce un elemento di dialogo tra professionisti, suggerisce chiare indicazioni sull’andamento dello stato generale del paziente e consente l’utilizzo di dati chiari e confrontabili per la trasmissione delle informazioni.
A questo scopo servono gli indici assistenziali e le scale di valutazione, strumenti standardizzati e validati che esplorano gli aspetti clinici e funzionali dell’assistito con scopo di rilevarne e quantificarne i problemi, definire l’intervento più appropriato per risolverli, misurare i risultati ottenuti, comunicare in modo oggettivo agli altri operatori della rete clinico-assistenziale, individuare all’occorrenza l’intervento assistenziale più adatto alla dimissione.
Semplicità nella somministrazione, comprensibilità e affidabilità rappresentano le caratteristiche tipiche di questi strumenti che consentono di misurare il fenomeno dell’indagine nella sua intera variabilità, anche alle più basse intensità. Caratteristiche ulteriori sono l’attendibilità incrociata (rilevazioni indipendenti devono dare il medesimo stesso risultato) e la stabilità (rilevazioni ripetute devono dare lo stesso risultato a parità di condizioni).
Nel caso dell’utilizzo di strumenti discriminanti per l’individualizzazione di problematiche clinico-assistenziali, altre caratteristiche importanti sono sensibilità e specificità. Per sensibilità s’intende la caratteristica dello strumento di intercettare i veri positivi, mentre per specificità la caratteristica di intercettare i veri negativi.
Di seguito è possibile consultare un elenco (Clicca sul nome della scala per visualizzarla) delle principali scale di valutazione utilizzate nell’ambito clinico, divise in macroaree ed in continuo aggiornamento.
Nutri-Score (chiamato anche etichetta nutrizionale a 5 colori) è un sistema di etichettatura dei valori nutrizionali basato sulla scienza e di facile comprensione per alimenti e bevande.
Un calcolo del Nutri-Score individua il valore nutrizionale di un prodotto (basato sugli ingredienti) e lo assegna a una delle cinque classi di voto con lettere codificate a colori (A, B, C, D o E). I prodotti che ottengono un punteggio A hanno il valore nutrizionale più alto, quelli che ottengono un punteggio E hanno il valore nutrizionale più basso.
Nutri-Score non è un sistema di etichettatura obbligatorio, ma sempre più paesi dell’UE lo raccomandano (tra cui Francia, Germania, Belgio, Paesi Bassi, Spagna e Lussemburgo).
Tra gli strumenti standardizzati per la valutazione e relativa segnalazione delle condizioni del paziente rientra anche la Glasgow Coma Scale. Lo strumento d’indagine, utilizzato in autonomia dall’Infermiere, è indispensabile per la valutazione del deterioramento cognitivo dell’assistito dovuto ad un danno cerebrale.
La Scala di Glasgow dei comi è uno strumento standardizzato per la valutazione e segnalazione di gravità del deterioramento del livello di coscienza dell’individuo, segno clinico di danno cerebrale.
Punti di forza della GCS sono il suo facile utilizzo all’interno della pratica clinica, in unità operative generali o specialistiche che siano e il suo approccio completo e strutturato.
La GCS, infatti, consente di valutare in maniera combinata tre diverse funzioni neurologiche a ciascuna delle quali viene fatto corrispondere un punteggio.
La somma dei singoli punteggi viene detta score e coincide con il livello di coscienza del paziente.
Lo score può assumere valori che variano da un minimo di 3 ad un massimo di 15.Il valore di 15 è quello che si ottiene in caso di paziente cosciente, mentre valori uguali o inferiori ad 8 rappresentano uno stato di coma.
Tutti i valori intermedi che dal 15 scendono verso il 3 rappresentano un progressivo stato di compromissione della coscienza. Le responsabilità dell’infermiere nella valutazione L’infermiere si serve della GCS per indagare la risposta oculare, verbale e motoria di un paziente con lesione cerebrale acuta, da trauma o dovuta ad altre cause.
La GCS permette di fornire un primo quadro di giudizio sulla gravità della sofferenza cerebrale in corso, ma affinché il risultato dello score finale sia indicativo, è necessario che l’infermiere si assicuri che non vi siano fattori che interferiscano con la valutazione e, ove presenti, trovi una soluzione per aggirarli.
È opportuno, inoltre, che l’infermiere preveda tre tempistiche nella valutazione e rivalutazione del paziente a
E’ usata per stabilire il livello di sedazione del paziente, perché molto spesso è sedato per farlo adattare meglio al ventilatore meccanico. Però poi questa situazione va progressivamente ridotta e si deve poter stabilire che livello di sedazione ha il paziente, come reagisce.
1° Livello
Paziente ansioso, agitato o irrequieto
2° Livello
Paziente tranquillo, orientato e collaborante
3° Livello
Paziente che risponde solo a chiamata/ai comandi
4° Livello
Paziente addormentato, presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo
5° Livello
Paziente addormentato, presenta una risposta rallentata ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo
6° Livello
Paziente addormentato, nessuna risposta ad una leggera pressione sulla radice del naso o ad un forte stimolo uditivo
La scala Guttman è composta da un insieme di items i cui contenuti sono tali da rappresentare un crescendo (o un diminuendo) di un determinato atteggiamento; in alte parole, gli item rappresentano una sequenza di gradini, una successione di elementi aventi difficoltà crescente. In questo modo, gli elementi di una scala (item) sono cumulativi (scalabili) ed è possibile immaginare che essi si collochino su un continuum sottostante del quale gli item sono gli indicatori. Per questo motivo la scala Guttman è una scala cumulativa (scaliabilità) e viene, generalmente, chiamata Scalogramma.
La Infusion Nurses Standards of Practice raccomanda l’utilizzo della scala Visual infusion phlebitis score per valutare il grado di flebite in base ai segni e ai sintomi presenti.
Una valutazione infermieristica prevede:
La flebite si manifesta con i seguenti segni e sintomi:
Il BRASS index è uno strumento utilizzato per identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata o di dimissione difficile. I dati vengono raccolti compilando la scala, intervistando i parenti o chi assiste il malato.
L’indice di BRASS indaga 10 dimensioni (di cui si è detto sopra): – età – situazione di vita – supporto sociale – stato funzionale – stato cognitivo – modello comportamentale – deficit sensoriali – ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso – problemi clinici attivi – numero di farmaci assunti.
La classificazione NYHA (New York Heart Association) è una classificazione dello scompenso cardiaco (od insufficienza cardiaca) che ne identifica quattro classi funzionali, in rapporto alle attività che il paziente, affetto da questa patologia, è in grado di effettuare.
Redazione Nurse Times
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