Il ruolo dell’infermiere

Con l’avvento della Target Therapy il futuro dell’oncologia è rappresentato da nuove promesse, ma anche da nuove sfide: la battaglia al cancro è sempre più tenace; le armi sempre più numerose. Qual è il ruolo dell’ infermiere in questo scenario? Egli deve ampliare le proprie conoscenze e acquisire nuove competenze, effettuare sempre più ricerca e conseguire sempre maggiore professionalità.

Questi obiettivi gli serviranno anche per informare, per comunicare, per ascoltare, per educare il paziente sia a gestire le terapie e sia ad identificare gli effetti collaterali. Elemento altrettanto importante per l’infermiere è il raggiungimento della consapevolezza di far parte di un gruppo integrato (oncologo, chirurgo, radiologo, anatomo patologo radioterapista, psicologo, palliativista, personale di riabilitazione) il cui esclusivo centro di interesse è il paziente e i cui obiettivi sono collaborazione/conoscenza, lavoro in equipe, decisioni condivise.

Potremmo riassumere il ruolo dell’infermiere focalizzando l’attenzione sui seguenti punti:

• GESTIONE dei pazienti inseriti nei protocolli in studio e nelle terapie standard;
• PREPARAZIONE dei farmaci;
• SOMMINISTRAZIONE dei farmaci;
• MONITORAGGIO dei pazienti durante la somministrazione;
• VALUTAZIONE degli effetti collaterali.

Nella gestione dei pazienti, l’infermiere deve adottare modelli assistenziali ove l’aspetto clinico si coniuga con l’aspetto organizzativo al fine di consentire la presa in carico globale del paziente in ogni momento del percorso. Il suo deve essere un crescente impegno per dimostrare efficienza ed efficacia dei propri interventi, consapevolezza del proprio ruolo, valutazione e trasmissione ad altri del valore terapeutico del nursing.

Lavorare per migliorare le competenze significa perfezionare l’assistenza scegliendo strategie, modalità e strumenti per aumentare la propria visibilità e credibilità. E’ utile, inoltre, specificare che quando si parla di strumenti professionali per governare la responsabilità e favorire l’integrazione ci si riferisce a:

• Cartella clinica integrata (strumento culturale ed operativo composto da parti riguardanti le prescrizioni compilate personalmente dai medici e parti riguardanti la registrazione di avvenuta somministrazione compilate dagli infermieri).
• Linee guida (raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistemico allo scopo di assistere il personale sanitario e le persone assistite nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche).
• Protocolli (documenti nei quali vengono indicati in modo dettagliato come dovrà essere condotta la sperimentazione).
• Procedure (rappresentano la forma di standardizzazione più elementare e si riferiscono ad una successione logica di azioni più o meno rigidamente definite allo scopo di raccomandare la modalità tecnicamente ottimale di eseguire una tecnica infermieristica semplice o complessa. Le procedure hanno come scopo una relativa uniformità dei comportamenti).

Principi fondamentali nella manipolazione dei farmaci citostatici

Nel pianificare una terapia dove si utilizzano i CTA si deve tenere in considerazione non solo la cura del paziente ma anche il problema di esposizione professionale. Tale esposizione si può verificare durante tutto il ciclo lavorativo per cui risulta essenziale la centralizzazione delle attività di preparazione e somministrazione secondo quanto indicato dal Provvedimento 05.08.99 Documento di linee guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario.

I chemioterapici sono considerati sostanze potenzialmente pericolose per il rischio di inalazione, di contatto cutaneo (con conseguente assorbimento ed escrezione) e per azione genotossica. Occorre pertanto utilizzare sistematicamente i mezzi di protezione ambientale ed individuale adeguati.

Norme comportamentali:

• limitare la preparazione di questi farmaci nelle “Unità di Manipolazione di Chemioterapici Antiblastici” in accordo con l’art. 3 comma 1 lettera b e art. 64 del D.L.gs 626/94 (un’area centralizzata, isolata, segnalata e protetta),
• vietare l’accesso nella zona di preparazione degli antiblastici al personale non autorizzato, non formato e senza DPI;
• le donne in gravidanza ed in allattamento devono essere escluse dalle preparazioni;
• tenere a disposizione le schede tossicologiche di ogni farmaco;
• non usare cosmetici nelle zone di lavoro che, se contaminati, possono continuare a essere fonte di esposizione prolungata;
• non mangiare, bere, masticare chewingum nelle aree di preparazione o di somministrazione di antiblastici;
• indossare abiti idonei nelle aree di lavoro.

I chemioterapici devono sempre essere preparati sotto le cappe a flusso laminare che garantiscono la sterilità del prodotto e la protezione dell’operatore. Per un utilizzo corretto di questi sistemi di aspirazione occorre che:

• le cappe a flusso laminare verticale debbano essere accese 15 minuti prima dell’inizio e spente dopo 15 minuti dalla fine dell’attività;
• il piano di lavoro debba essere libero da oggetti inutili ad esclusione dei farmaci, pulito con alcool al 70% e con un panno di carta monouso;
• operare sempre al centro della cappa;
• effettuare periodicamente la manutenzione e la sostituzione dei filtri (operazione di particolare rischio);
• verificare l’efficacia delle cappe.

Qualora nelle strutture sanitarie non vi siano le Unità di manipolazione chemioterapici antiblastici e si operi al di fuori delle cappe, oltre ad un uso rigoroso dei DPI, bisogna predisporre di un piano di lavoro ampio, di facile pulizia e vicino ad un lavandino, coprirlo di carta bibula (impermeabile nella parte inferiore e assorbente in quella superiore), mantenere la carta, solo lo stretto necessario per le preparazioni, sul piano di lavoro.

Un’eventuale contaminazione può avvenire durante l’espulsione dell’aria dalla siringa prima della somministrazione e le perdite del farmaco a livello di deflussori, valvole, raccordi, etc.

Quindi occorre:

• avere disponibile un kit per le emergenze;
• usare siringhe con tappi a sicurezza (luer lock) e aghi con filtri idrofobici che evitano la fuoriuscita di areosol;
• sistemare un telino sotto il braccio del paziente;
• usare doppi guanti per farmaci ad uso topico;
• usare correttamente i DPI;
• segnalare l’area come area a rischio e interdetta ad estranei;
• raccogliere eventuali frammenti di vetri con una paletta;
• pulire l’area con panni assorbenti, con detergenti ed acqua;
• mettere tutto in sacchi a perdere.

Rigoroso uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI)

L’operatore dovrà indossare sulla divisa:

• il camice monouso idrorepellente di tipo chirurgico;
• guanti monouso in lattice pesante, sostituirli se contaminati, in caso di taglio e abrasioni e sempre ogni 30’;
• mascherina monouso se l’operazione avviene sotto cappa; nel caso eccezionale di preparazione “libera” o di spandimento, si devono usare maschere con filtri ad alta efficienza (FFP2-3);
• cuffia monouso che contenga tutti i capelli;
• occhiali con protezioni laterali che vanno puliti con alcool;
• sovrascarpe monouso.

Altre norme fondamentali sono l’uso di maschera semi-rigida plastificata con protezione naso e bocca (FF2S) nel caso che la preparazione dei chemioterapici non avvenga sotto cappa e l’uso di guanti in lattice e camice monouso (che andranno smaltiti subito nei rifiuti. Tutto il materiale utilizzato: guanti, maschere, sovrascarpe, telini, cotone, garze etc., va smaltito in appositi contenitori con la sigla “rifiuti speciali ospedalieri”.

 L’infermiere e le terapie biologiche

L’infermiere ha un ruolo determinante nell’ambito delle Terapie Biologiche infatti egli deve garantire la corretta applicazione delle procedure terapeutiche. Lo stesso Decreto ministeriale n. 739 del 14 settembre 1994 descrive che il ruolo dell’infermiere vive una impressionante evoluzione e lo stesso passa dal ruolo di esecutore di ordini pensati, decisi e impartiti al di sopra di lui, ad un ruolo centrale ed attivo nella presa in carico dell’assistenza al paziente, dunque un ruolo di professionista sanitario a tutto tondo.

E’ evidente che tale garanzia sottende una competenza caratterizzata da abilità e conoscenze specifiche, conoscenze e competenze che vanno tuttavia amplificate quando, ad esempio vengono manipolati farmaci quali quelli biologici che costituiscono, oggigiorno, terapie indispensabili alla sopravvivenza e al miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

L’introduzione nella pratica oncologica di questi nuovi farmaci contribuisce ad esaltare il ruolo centrale dell’infermiere il quale è tenuto, necessariamente, alla loro conoscenza in particolar modo in relazione alle dosi, alle modalità di somministrazione, agli eventuali effetti collaterali, ecc., elementi importanti per l’accuratezza e la sicurezza della somministrazione.

La formazione e lo studio continuo in questi campi rende l’infermiere in grado di comprendere le complesse modalità di trattamento e di assicurare una corretta ed abile manipolazione e somministrazione di agenti promettenti di cui, alcuni, in corso di sperimentazione.

Autori: Gessica Angelini, Matteo De Virgiliis, Domenico Dentico, Raffaele Manzari, Margherita Zatton

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