Una delle principali caratteristiche dei pazienti portatori di tracheostomia è il rischio di ritenzione delle proprie secrezioni tracheobronchiali, condizione che può verificarsi per diverse cause. Spesso infatti questi pazienti presentano deficit bulbari, muscolari, alterazioni scheletriche e situazioni patologiche che complicano i normali meccanismi di espulsione delle secrezioni. Inoltre, quando viene confezionata la tracheostomia in un paziente che necessita di ventilazione a lungo termine, si verificano le seguenti situazioni:
I metodi più importanti per gestire le secrezioni di questi pazienti sono una corretta umidificazione dei gas inspirati (VEDI), un’adeguata idratazione, l’aspirazione tracheobronchiale e la quotidiana mobilizzazione del paziente; quando questi falliscono, possono essere prescritte altre tecniche come l’insufflazione/esufflazione meccanica, l’air stacking con pallone AMBU, il drenaggio posturale, ecc.
L’aspirazione tracheobronchiale è il procedimento che consente la rimozione delle secrezioni presenti nella cannula tracheostomica e/o a valle di essa, col fine di mantenere pervia la via aerea artificiale, di garantire scambi respiratori ottimali e di prevenire il rischio di infezioni favorite dal ristagno di secrezioni. Può essere effettuata con due metodi: sistema aperto o sistema chiuso.
Il sistema aperto va effettuato con tecnica sterile[1] e prevede la disconnessione del paziente dal ventilatore (o comunque l’apertura dall’apposita fessura posta prossimalmente al catheter mount) per l’inserimento del sondino da aspirazione; il sistema chiuso (consigliato in pazienti con una FiO2 elevata, PEEP ed a rischio di collasso alveolare) è invece caratterizzato dall’inserimento nel circuito di una linea di suzione chiusa e sterile, che permette il processo di aspirazione senza disconnettere il paziente o aprire la linea di ventilazione.
Per l’aspirazione tracheobronchiale vengono utilizzati sondini monouso di materiale morbido, flessibile e trasparente, che possono misurare da 12 a 18 CH (Charriere. 3 CH=1mm circa); la misura del catetere da aspirazione deve avere un diametro uguale o inferiore alla metà del diametro interno (ID) della cannula tracheostomica[2]: ciò è importante per evitare un’eccessiva pressione negativa nelle vie aeree e una riduzione importante di O2 (con cali della PO2)[3].
È inoltre consigliato l’utilizzo di sonde che presentino distalmente fori laterali ed un arrotondamento della punta, in modo da ridurre al minimo i traumatismi della mucosa tracheale: in caso di punta non arrotondata e di un’unica apertura distale, oltre al maggiore rischio di trauma da sfregamento, vi è la possibilità che durante la suzione la mucosa venga aspirata nella punta e strappata, quando poi si ritira la sonda.
L’aspirazione tracheobronchiale è una procedura invasiva, fastidiosa, potenzialmente rischiosa per il paziente. Per questo motivo non va eseguita di routine, ma solo nel caso in cui vi sia una reale necessità[4], ovvero quando siano presenti secrezioni all’interno della cannula o dell’albero respiratorio. La decisione di effettuare la procedura va presa solo dopo una valutazione globale ed individuale del paziente che prevede[5]:
Nei pazienti ventilati meccanicamente, a questi segni-sintomi possono aggiungersi gli allarmi del ventilatore che si innescano in seguito a variazioni delle pressioni respiratorie o del volume corrente.
Una volta appurata la necessità di un’aspirazione tracheobronchiale, si procede nel seguente modo:
Durante e dopo l’aspirazione tracheobronchiale è opportuno osservare attentamente il paziente[13], monitorare i suoi parametri vitali ed avere a portata di mano tutto il necessario per la ventilazione di emergenza, in quanto la procedura può avere delle complicanze importanti come ipossia (durante il procedimento oltre alle secrezioni viene aspirato O2), collasso alveolare, trauma tracheobronchiale, infezioni ed instabilità emodinamica (per stimolazione delle terminazioni vagali con conseguente bradiaritmia e ipotensione).
Per quanto riguarda la lunghezza della porzione di sondino da inserire nella cannula nel paziente adulto, vi sono ancora poche evidenze scientifiche in grado di chiarire la questione: si parla di aspirazione profonda quando viene inserito il catetere fino a superare l’apertura distale della cannula, mentre invece viene chiamata aspirazione superficiale quella che si limita ad aspirare le secrezioni all’interno della cannula o poco oltre la sua apertura distale. Nonostante le poche evidenze scientifiche in grado di fare luce sulla questione, di sicuro i vari studi non hanno mostrato particolari vantaggi dell’aspirazione profonda rispetto a quella superficiale. Quella profonda è infatti sicuramente associata a maggiori rischi: oltre ai traumatismi della mucosa (diretti e/o causati dal vuoto applicato) può dare luogo a crisi di tosse, infiammazioni, produzione di ulteriori secrezioni, petecchie emorragiche, emorragie, edemi, crisi vagali e può favorire le infezioni. Higgins afferma che il procedimento di aspirazione dovrebbe essere effettuato senza arrivare a toccare la carena tracheale, evento che oltre a stimolare la tosse potrebbe dare luogo a irritazioni, infiammazioni, sanguinamento e lesioni[14].
Una puntualizzazione a parte va effettuata per quanto riguarda la broncoinstillazione prima della procedura di aspirazione: questa pratica, che prevede l’instillazione di soluzione fisiologica in trachea (2-10 ml) prima della procedura di aspirazione (è convinzione di molti addetti ai lavori che ciò dislochi le secrezioni, ne aumenti il volume, ne renda più semplice l’aspirazione, che stimoli la tosse e lubrifichi il tubo endotracheale) non è supportata da prove scientifiche. Anzi, viene sconsigliata[15] in quanto sembra influire negativamente sulla SpO2, rischia di causare crisi di tosse e broncospasmo, aumenta il rischio di infezioni (la procedura rischia di dislocare colonie di germi che possono così trasferirsi nelle vie aeree inferiori). Nei pazienti trachestomizzati, gli unici comprovati metodi per fronteggiare secrezioni dense e tappi di muco sono l’idratazione, un’adeguata umidificazione dei gas insufflati/inspirati, l’uso di agenti mucolitici (se prescritti) e la mobilizzazione del paziente[16].
[1] Thompson L., Suctioning Adults with an Artificial Airway, p. 3; American Association for Respiratory Care, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, p. 759.
[2] American Association for Respiratory Care, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, p. 761; Higgins D., Tracheostomy care. Part 1 – using suction to remove respiratory secretions via a tracheostomy tube, pp. 16-17.
[3] Thompson L., Suctioning Adults with an Artificial Airway, p. 3.
[4] Dhand R., Care of the chronic tracheostomy, p. 997; American Association for Respiratory Care, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, p. 761; Thompson L., Suctioning Adults with an Artificial Airway, p. 5.
[5] Higgins D., Basic nursing principles of caring for patients with a tracheostomy, p. 14.
[6] Higgins D., Tracheostomy care. Part 1 – using suction to remove respiratory secretions via a tracheostomy tube, pp. 16-17; Tablan O.C. et al., Guidelines for preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003, p. 63.
[7] NHS QIS, Best Practice Statement – Caring for the Patient With a Tracheostomy, p. 15.
[8] American Association for Respiratory Care, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, p. 759.
[9] NHS QIS, Best Practice Statement – Caring for the Patient With a Tracheostomy, pp. 14-15.
[10] American Association for Respiratory Care, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, p. 759; Higgins D., Tracheostomy care. Part 1 – using suction to remove respiratory secretions via a tracheostomy tube, pp. 16-17; Thompson L., Suctioning Adults with an Artificial Airway, p. 3.
[11] American Association for Respiratory Care, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, p. 761.
[12] American Association for Respiratory Care, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, p. 759; NHS QIS, Best Practice Statement – Caring for the Patient With a Tracheostomy, pp. 14-15; Thompson L., Suctioning Adults with an Artificial Airway; Higgins D., Tracheostomy care. Part 1 – using suction to remove respiratory secretions via a tracheostomy tube, pp. 16-17.
[13] Higgins D., Tracheostomy care. Part 1 – using suction to remove respiratory secretions via a tracheostomy tube, pp. 16-17.
[14] Higgins D., Tracheostomy care. Part 1 – using suction to remove respiratory secretions via a tracheostomy tube, pp. 16-17.
[15] American Association for Respiratory Care, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, p. 759.
[16] Halm M.A. et al., Instilling Normal Saline With Suctioning: Beneficial Technique or Potentially Harmful Sacred Cow?, pp. 469-472.
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