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La dott.ssa Marinella Tanzariello presenta la tesi Sperimentale in Area Materno-INFANTILE dal titolo “Il Bambino Tracheostomizzato: Proposta di Protocollo Operativo-Assistenziale”.
La dott.ssa Tanzariello si laurea presso l’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, anno accademico 2019/2020.
La tracheostomia è una procedura che può essere necessaria nella gestione dell’insufficienza respiratoria cronica nel paziente pediatrico, specie nel paziente prematuro. Inoltre, tra le cause che possono giustificare tale procedura, ci sono le patologie traumatiche, malformative e congenite dell’apparato respiratorio. La gestione di questi pazienti è resa complessa dalle differenze anatomiche e fisiologiche esistenti rispetto al paziente adulto.
Gli obiettivi del presente lavoro sono: valutare attraverso un questionario l’esperienza del personale sanitario, operante nelle Unità Operative (UO) dell’Ospedale “A. Perrino di Brindisi” di emergenza/urgenza, nella gestione del bambino tracheostomizzato; analizzare le caratteristiche cliniche di un campione di cinque bambini, portatori di tracheostomia, residenti nell’ASL di Brindisi e proporre, sulla scorta delle problematiche emerse, un “Protocollo operativo-assistenziale intraospedaliero per il paziente pediatrico tracheostomizzato”.
Lo studio si compone di un braccio retrospettivo mediante il quale vengono descritte le caratteristiche di cinque pazienti pediatrici tracheostomizzati residenti nell’ASL di Brindisi e gestiti in regime di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e di un braccio prospettico volto ad analizzare le esperienze e le opinioni del personale sanitario operante nelle UO di emergenza/urgenza dell’Ospedale “A. Perrino di Brindisi” (Pronto Soccorso, UTIC, UTIN e Rianimazione). La stesura del protocollo si è avvalsa di una revisione della letteratura e delle linee guida vigenti.
Il campione dei pazienti tracheostomizzati in età pediatrica gestiti in ADI nell’ASL di Brindisi (3 maschi e 2 femmine), hanno, ad oggi, un’età compresa tra i 2 e i 17 anni. Per 2 bambini la tracheostomia è stata necessaria per la gestione delle complicanze legate alla prematurità mentre per gli altri 3 è rientrata nella gestione di altre patologie congenite o post-natali. 4 dei 5 bambini hanno ricevuto la tracheostomia presso ospedali pediatrici di II livello al di fuori della Provincia di Brindisi.
Circa la metà (52.2%) degli operatori delle UO di emergenza/urgenza che hanno risposto al questionario aveva una buona esperienza personale nella gestione dei bambini ad alta intensità di cure e del bambino tracheostomizzato e la maggior parte (84.8%) ha manifestato sicurezza nella possibilità di gestire eventuali complicanze in questi pazienti. Gli stessi operatori, però, principalmente per la mancanza di percorsi dedicati, pongono una scarsa fiducia nella possibilità che tali pazienti possano essere gestiti presso l’ospedale in cui lavorano.
Dall’analisi del suddetto studio e della letteratura vigente, si propone quindi l’utilizzo di un Protocollo dedicato alla gestione dei pazienti pediatrici tracheostomizzati, il quale potrebbe rappresentare la soluzione alle problematiche clinico-sociali che interessano questa delicata fascia di pazienti, soprattutto in considerazione della disponibilità di personale, operante nei reparti di emergenza/urgenza dell’Ospedale “A. Perrino di Brindisi”, competente e pronto ad ampliare il proprio bagaglio culturale in tal senso.
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La cura della tracheostomia è un’attività molto complessa e prevede che gli infermieri deputati a questo tipo di assistenza, così come gli stessi caregivers (genitori dei bambini) siano adeguatamente formati sulle manovre da svolgere e sulle possibili complicanze di una manovra errata. I principi di base includono: aspirazione, irrigazione, medicazione dello stoma, cambio del collarino e cambio del tubo tracheostomico.
Nello svolgimento della cura alla tracheostomia, è necessario prevedere vicino al letto del paziente tutto il kit per intervenire in caso di accidentale dislocazione della cannula durante le manovre assistenziali, quindi è bene tenere a disposizione del materiale di medicazione, un collarino di posizionamento, la cannula dello stesso calibro, l’aspiratore ed una fonte di ossigeno.
La letteratura e le attuali linee guida sull’assistenza parlano di: ASPIRAZIONE
Viene effettuata per rimuovere le secrezioni delle vie respiratorie e quindi riportare i livelli di saturazione alla normalità; spesso il tubo stesso rappresenta un motivo di irritazione, con conseguente produzione di espettorato aumentato. Tale manovra non dovrebbe essere un’azione sistematica, anche se un bambino con una tracheostomia realizzata da pochi giorni avrà sicuramente bisogno di essere aspirato più frequentemente.
La broncoaspirazione viene eseguita inserendo un catetere all’interno della cannula senza aspirazione e ritraendolo in aspirazione, rimuovendo così le secrezioni. Gli studi dimostrano che la giusta pressione di aspirazione è stabilita sui 100 mmHg, dato che una pressione di aspirazione, se troppo bassa, rischia di non rimuovere le secrezioni, mentre, se troppo alta, può causare delle lesioni tracheali.
Alcuni studi hanno dimostrato che i sondini di aspirazione che presentano dei piccoli fori laterali sono più efficaci rispetto a quelli che presentano solo il foro alla punta del sondino in quanto aspirano meglio ed evitano danni sulla mucosa. Il catetere va inserito per una lunghezza maggiore di 0.5 cm rispetto alla cannula; quindi altra caratteristica importante per i sondini di aspirazione è la presenza di una scala graduata, che aiuti l’operatore a valutare meglio la lunghezza inserita.
La manovra non dovrebbe durare per più di 10/15 secondi ed inoltre la letteratura suggerisce una rotazione del catetere per impedire che la punta possa aderire alla mucosa. Le raccomandazioni per il personale di assistenza prevedono il lavaggio delle mani e il cambio del sondino tra un’aspirazione e l’altra.
L’instillazione di cloruro di sodio isotonico durante l’aspirazione è stata una pratica molto diffusa in passato ma è stato dimostrato che tale manovra risulti nociva nell’adulto; per quanto nel paziente pediatrico non sia stata dimostrata la sua nocività, è consigliabile non infonderlo routinariamente.
Deve essere garantita sempre un’adeguata umidificazione in caso di tracheostomia, sia che il paziente sia collegato ad un respiratore e, quindi, si sceglierà un umidificatore con bagno di acqua, sia che il bambino abbia un’autonomia respiratoria e, quindi, il mezzo di umidificazione sarà rappresentato dal naso artificiale.
La cura dello stoma mira a mantenere la zona pulita e asciutta riducendo il rischio di irritazione cutanea e di infezioni. Siccome si tratta di una ferita chirurgica bisogna mettere in atto tutte le procedure utili a prevenire le infezioni.
Per ridurre al minimo i rischi bisogna pulire lo stoma almeno una volta al giorno, ma, in alcuni casi, è necessario effettuare la medicazione più volte al giorno soprattutto se si osserva una produzione abbondante di secrezioni.
La letteratura evidenzia che la zona deve essere detersa con batuffoli imbevuti con soluzione fisiologica allo 0.9%. Si discute ancora se la manovra debba essere eseguita con tecnica asettica, anche se si è dimostrato che l’uso di una medicazione con tecnica pulita è comunque associata a bassi tassi di infezione.
È una manovra da eseguire alla perfezione in quanto la dislocazione del tubo può risultare fatale per il bambino. Il nastro dovrebbe essere cambiato giornalmente o anche più spesso se si sporca con secrezioni. Onde evitare lesioni da posture bisogna insegnare ai genitori o agli addetti all’assistenza che il nodo dovrebbe essere alternato ai lati del collo.
Dopo la legatura è importantissimo controllare il posizionamento, ponendo un dito tra il collo e il nastro. In alcuni centri e, soprattutto, nelle PICU (Psychiatric Intensive Care Unit) per legare le tracheostomie vengono impiegati i nastri con il velcro, ma essi non sono consigliabili per bambini svegli e che presentano movimenti finalistici, in quanto aumentano il rischio di decannulazione.
È consigliabile cambiare ordinariamente il tubo per evitare l’accumulo graduale di secrezioni che possono ostruire la cannula impedendo le aspirazioni e causando l’afflizione respiratoria.
Generalmente si consiglia di cambiare la cannula settimanalmente, fatta eccezione per il primo cambio che, in genere, viene eseguito dopo due-tre giorni dall’intervento e tipicamente viene eseguito dal chirurgo che ha eseguito la manovra.
Cambiare la cannula è una manovra molto pericolosa e per questo devono essere rispettate alcune regole quali: fare il cambio prima di alimentare il piccolo, cercare di contenere il bambino, iperestendergli il capo.
Infine, importante è non dimenticare che tale manovra va sempre effettuata da due operatori (un infermiere e un altro collaboratore) se la tracheostomia è consolidata e se la manovra è eseguita in ambiente intensivo, altrimenti il cambio dovrà essere eseguito da un medico in collaborazione con un infermiere.
La conoscenza e la corretta applicazione delle procedure sono il presupposto per ridurre al minimo i rischi di infezione e complicanze nel bambino portatore di tracheostomia.
Marinella Tanzariello
Allegato
Tesi “Il Bambino Tracheostomizzato: Proposta di Protocollo Operativo-Assistenziale”
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