Un grave errore avvenuto durante un intervento di cataratta presso l’ospedale di Spoleto il 12 maggio 2015 ha portato alla condanna di un infermiere da parte della Corte dei Conti dell’Umbria. L’errore ha causato la perdita della vista per quattro pazienti, che ora affrontano le conseguenze di una procedura apparentemente routine.

I fatti

I quattro pazienti, proprio a seguito dell’intervento, rimasero ciechi da un occhio e immediatamente scattarono le richieste di risarcimento danni. Niente procedimento penale, ma in accordo con le parti lese furono riconosciuti e versati danni per 135mila euro ciascuno a due pazienti, 115mila al terzo e 165mila al quarto. Per un totale di 550mila euro.

Stando a quanto spiegato dall’avvocato difensore dell’infermiere, i flaconi erano totalmente identici e all’epoca dei fatti non era entrato in vigore il nuovo protocollo di gestione dei farmaci, attivo solo dal 2017, che avrebbe permesso di evitare l’errore. L’infermiere, inoltre, non era un giovane alle prime armi, bensì un navigato professionista con 38 anni di esperienza e oltre 30mila interventi.

La caposala, invece, attraverso il suo legale aveva spiegato che durante gli interventi non era presente. Gli stessi avvocati, poi, hanno precisato: “Il rischio clinico va gestito dai vertici aziendali e dalle strutture, non dagli infermieri o dalla caposala. È stato coinvolto l’ultimo anello di una lunga catena di errori”.

Il verdetto della Corte dei Conti ha ordinato all’infermiere responsabile di pagare un risarcimento di 183.416 euro alla Regione Umbria per danni erariali.

L’errore fatale è stato causato dall’errato inserimento di un liquido di infusione nel facoemulsificatore, uno strumento utilizzato durante gli interventi di cataratta. Invece della soluzione salina bilanciata ad uso oftalmico, è stato erroneamente inserito bicarbonato di sodio all’8,4%. Questa sostituzione nefasta è stata aggravata dal fatto che la soluzione di bicarbonato di sodio era stata collocata erroneamente nell’armadietto dei farmaci destinati alle operazioni oftalmiche.

Gli effetti devastanti di questo scambio di soluzioni si sono manifestati con gravi danni all’endotelio corneale, alla struttura dell’iride e ai corpi ciliari dei pazienti. Sono seguite complicazioni quali uno scompenso corneale, un’atrofia dell’iride con midriasi e una scomparsa dei riflessi pupillari.

Nel verdetto, la Corte dei Conti ha assolto la coordinatrice dell’area infermieristica. Ha sollevato però la possibilità di coinvolgere altre figure ospedaliere per eventuali profili di responsabilità.

La sentenza rappresenta un importante passo avanti nella ricerca di giustizia per i pazienti colpiti, ma è probabile che l’infermiere condannato impugnerà la decisione in appello. Nel frattempo, questo incidente serve come un duro promemoria dell’importanza della precisione e dell’attenzione ai dettagli in tutte le procedure terapeutiche, e riflettere su come migliorare la sicurezza del paziente prevenendo errori simili in futuro.

Redazione Nurse Times

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