Agenas ha pubblicato le “Linee di indirizzo per l’attuazione del modello organizzativo delle case della comunità hub” (in allegato il testo integrale), redatte da un gruppo di lavoro multidisciplinare e multiprofessionale, e sottoscritte, oltre che dalla stessa Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, da Agenas, Fnomceo, Fnopi, Fnofi, Fimmg, Snami, Smi, Sumai Assoprof, Cnoas, Comunità di Sant’Egidio.

Il documento punta a disciplinare l’attivita delle case della comunità, previste dal Pnrr e delineate nel DM 77/2022, stabilendo standard uniformi su tutto il territorio nazionale per la rete di assistenza sanitaria territoriale.

Tale attività dovrà essere organizzata secondo un modello multidisciplinare, che permetta un’azione d’equipe tra varie figure professionali: medici del ruolo unico di assistenza primaria, PLS, specialisti ambulatoriali interni (SAI) e dipendenti – anche nelle loro forme organizzative – infermieri di famiglia o comunità (IFoC), assistenti sociali e altri professionisti della salute disponibili a legislazione vigente nell’ambito delle aziende sanitarie, quali ad esempio psicologi ambulatoriali interni e dipendenti, biologi ambulatoriali interni e dipendenti, ostetrica/o e professionisti dell’area della prevenzione, della riabilitazione e tecnica.

Si prevede una casa della comunità hub ogni 40-50mila abitanti, nonché case della comunità spoke e studi professionali di medici del ruolo unico di assistenza primaria e PLS, tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio, al fine di favorire capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali, nel pieno rispetto del principio di prossimità.

Al fine di facilitare il primo accesso dei cittadini nelle case della comunità hub (con particolare attenzione alle persone con oltre 75 anni) e di favorire l’avvio tempestivo della rilevazione e della valutazione dei bisogni sanitari e sociosanitari, si prevede un primo contatto informativo, di conoscenza e di orientamento in merito ai servizi presenti. Primo contatto che avverrà con l’infermiere di famiglia o con altro personale appositamente formato. Tale rilevazione è condivisa con il medico del ruolo unico di assistenza primaria di riferimento, responsabile clinico del paziente per la sua presa in carico integrata e per l’elaborazione di un progetto di assistenza individuale (PAI).

Nelle case della comunità hub sono garantite:

• presenza medica h 24, 7 giorni su 7, anche attraverso il servizio di continuità assistenziale;
• presenza infermieristica h 24, 7 giorni su 7.

L’orario di attività, articolato nell’arco delle 24 ore, permette alle case della comunità hub di svolgere funzioni di primo livello, disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità, e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio.

Le attività garantite dalle case della comunità hub riguardano:

• assistenza al pubblico e supporto amministrativo-organizzativo ai pazienti (PUA);
• assistenza primaria erogata attraverso equipe multiprofessionali e continuità assistenziale;
• assistenza infermieristica;
• assistenza specialistica ambulatoriale di primo e secondo livello;
• assistenza domiciliare;
• assistenza sanitaria e sociosanitaria;
• punto prelievi;
• diagnostica di base;
• prenotazioni con collegamento al Centro unico di prenotazione (CUP) aziendale;
• partecipazione della comunità e valorizzazione della co-produzione.

Per assicurare l’erogazione delle attività le case della comunità hub devono avere la seguente presenza minima di personale:

• personale medico del ruolo unico di assistenza primaria h24;
• 7-11 IFoC;
• 1 assistente sociale del Ssn;
• 5-8 unità di personale di supporto (sociosanitario, amministrativo);
• un numero congruo di ore di specialisti ambulatoriali interni e dipendenti in base ai bisogni di salute del territorio.

In merito all’assistenza infermieristica le case della comunità hub dovranno essere dotate di 7-11 infermieri di famiglia o comunità, organizzati secondo il seguente modello:

• 1 coordinatore infermieristico;
• 2-3 infermiere di famiglia o comunità per le attività ambulatoriali legate alla cronicità;
• 3-5 infermiere di famiglia o comunità per le attività di triage e di valutazione dei bisogni di salute;
• 1-2 infermiere di famiglia o comunità per l’assistenza domiciliare di base, le attività di prevenzione e la teleassistenza;
• un ulteriore numero di infermieri a seconda del volume di attività prevista per le altre attività all’interno della Casa di comunità hub.

Gli infermieri di famiglia o comunità impegnati nelle attività ambulatoriali delle case della comunità hub operano nell’ambito dei servizi dedicati alla cronicità per le patologie a elevata prevalenza, quindi monitorano il percorso assistenziale, contribuendo alla programmazione delle attività anche attraverso l’utilizzo di strumenti digitali e di telemedicina e teleassistenza. Inoltre, gli infermieri di famiglia o comunità forniscono assistenza infermieristica in collaborazione con tutti i professionisti presenti e con tutti i servizi aziendali.

Gli infermieri di famiglia o comunità impegnati nelle attività di triage e di valutazione dei bisogni di salute collaborano all’intercettazione e alla valutazione del bisogno di salute e a favorire l’accessibilità e l’orientamento ai servizi. Inoltre, svolgono tale attività nell’ambito del PUA e delle UVM, nonché promuovono l’integrazione con i servizi sociali, collaborando con gli assistenti sociali e gli altri professionisti presenti nel PUA e con tutta la rete di offerta compresa la funzione di raccordo con il Terzo Settore. Inoltre l’infermiere di famiglia o comunità svolge una funzione di orientamento della Comunità e interagisce con le risorse formali e informali e concorre a realizzare la rete del welfare di comunità/generativo.

Gli infermieri di famiglia o comunità impegnati nell’assistenza domiciliare di base, in collaborazione con i medici e i professionisti della salute, svolgono interventi/prestazioni assistenziali domiciliari coerentemente con il PAI, in presenza o da remoto, anche attraverso l’uso di strumenti di telemedicina, con il coinvolgimento, ove occorra, del personale di supporto. Inoltre contribuiscono alla valutazione dei bisogni del singolo e della famiglia ed erogano l’assistenza infermieristica, facilitando, per le situazioni assistenziali a medio-alta complessità, l’attivazione della rete territoriale e dell’assistenza domiciliare integrata (ADI). Per la gestione integrata di bisogni legati alla perdita di capacità e autonomia funzionale si raccordano con i fisioterapisti e i logopedisti, in coerenza con il PAI/PRI definito.

Formazione

Quanto alla formazione, saranno necessari momenti formativi locali e nazionali rivolti a tutti gli attori coinvolti, anche attraverso l’erogazione di crediti ECM, con lo scopo di rendere il più omogeneo possibile, pur nel rispetto delle diversità geografiche e organizzative delle varie realtà locali, il modello organizzativo a livello nazionale. La formazione dovrà tener conto anche dell’evoluzione del contesto epidemiologico e normativo di riferimento, anche in termini di innovazione tecnologica.

Per tutte le altre informazioni sull’attività delle case di comunità hub si rimanda al qui presente testo integrale delle Linee di indirizzo Agenas.

Redazione Nurse Times

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