Il paziente con trauma del torace rappresenta una emergenza medica e assistenziale di grande impegno per i professionisti coinvolti: un recente dato ISTAT segnala che, al di sotto dei 50 anni di età, la prima causa di morte è il politrauma, e che il 20% delle cause di morte nel traumatizzato è legato a traumi toracici.

Secondo i dati USA, negli States questa percentuale sale al 25–26%.

Le lesioni riscontrate sono nel 78% dei casi a carico delle strutture ossee; nel 41% dei casi a carico del cavo pleurico con conseguente versamento e/o pneumotorace; nel 42% esiste una contusione polmonare visibile radiograficamente. Sono assai più rare le lesioni del diaframma, pari al 3,5% circa, e della trachea, con solo lo 0,6%: si possono inoltre avere danni a carico del cuore, dell’esofago, dei grossi vasi.  Si tratta di eventi rari ma molto pericolosi.

Questa relazione si occupa dell’aspetto intraospedaliero, una volta completato il soccorso sul posto dell’infortunio e effettuato il trasporto protetto: in genere, tale fase prevede l’invio di adeguato mezzo di soccorso da parte della Centrale operativa 118, che assegna un codice colore di gravità, codice poi ribadito o modificato, all’ingresso in PS, da parte dell’Infermiere triagista (DM 27.3.1992) .

Questi traumatizzati richiedono all’equipe assistenziale medico-infermieristica uno sforzo aggiuntivo, sia sulle competenze diagnostiche sia su quelle terapeutico-assistenziali, ognuno per le proprie competenze, poiché una componente non prevale sull’altra: si tratta di lavorare nello stesso tempo alla salvaguardia delle funzioni vitali e alla identificazione dei problemi. Al personale infermieristico si chiede una costante monitorizzazione dei parametri vitali del traumatizzato e della coscienza, a seguito della precarietà delle condizioni del paziente: è un aspetto determinante. All’arrivo del trauma toracico o politrauma in PS risulta fondamentale l’approccio e l’impronta che si attuano nei primi 5 minuti di trattamento, trascorsi i quali il paziente deve avere almeno due accessi venosi adeguati, di buon calibro,  incannulate in modo sicuro, ed una serie di valutazioni già completate: in questa fase, il ruolo dell’Infermiere è importante e decisivo.

Vediamo un rapido schema di trattamento:

• Il paziente deve essere subito spogliato e pur mantenendo il massimo rispetto dell’asse testa/collo/tronco deve essere ben osservato nel dorso, per la valutazione di eventuali ferite o movimenti anomali dorsali;
• Valutare bene la dinamica respiratoria: i dati raccolti, relativi alla attività respiratoria, vanno trascritti subito e comunque si somministra ossigeno.
• Il collo va certo protetto nei futuri movimenti ma utilizzare un collare NON permette di valutare le vene giugulari e l’anatomia del collo; usare in questa fase personale di supporto opportunamente addestrato, anche se è preferibile un Infermiere esperto, per mantenere in asse il collo con due mani posizionate sui lati mandibolari, senza eccessiva costrizione. E’ importante esaminare il collo, e sue eventuali anomalie anatomiche che potrebbero indicare una lesione a carico della trachea; lo stato delle vene giugulari è importante perché se svuotate possono far pensare a una condizione di shock ipovolemico; mentre se turgide possono far ritenere imminente uno shock cardiogeno in scompenso, o un pneumotorace: in questa stessa fase è importante esaminare il cavo orale, rimuovendo parti mobili o corpi estranei
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• Le estremità del paziente vanno toccate, palpate. Se risultano fredde e sudaticce possono indicare anch’esse uno stato di shock ipovolemico. Non si deve mai dimenticare che un emotorace puo’ portare ad una raccolta di oltre due litri di sangue!
• Nell’effettuare tali manovre si continua ad osservare il torace, a caccia di chiari segni di danno anatomico come il respiro paradosso;
• Sin da subito un Infermiere si dedica nell’incannulamento di due grosse vene, una per arto; va utilizzato almeno un ago cannula di 18 Gauge e se possibile anche del 16 G.
• In questo stesso istante si preleva il sangue per esami emato-chimici; se il paziente è cosciente si indaga sulla dolorabilità riferita; si preleva campione per emogasanalisi;
• Oltre all’EGA è importante un ossimetro in grado di valutare in continuazione i valori della PO2;
• Eventuali foci emorragiche esterne si trattano con la compressione diretta.

L’Infermiere, come parte attiva del team, sa che questo paziente puo’ sviluppare una delle seguenti emergenze assolute:

1. GRAVE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
2. SHOCK IPOVOLEMICO
3. TAMPONAMENTO CARDIACO
4. PNX IPERTESO

Ricordiamo che il materiale ha una decisiva importanza e che alla luce di quanto avvenuto con le recenti variazioni normative, il personale sanitario dedicato all’emergenza territoriale del 118 ha tutto l’interesse a controllare ad ogni inizio turno il materiale salvavita in dotazione, quale:

• l’aspiratore elettrico o a vuoto centrale;
• il defibrillatore;
• il kit per l’intubazione e drenaggi toracici;
• kit per scoprimento vena;
• pallone Ambu, che deve essere a disposizione;
• barelle dotate di sponde e di fonte continua di ossigeno anche in caso di movimento.

Superfluo indicare, trattandosi di ambiente protetto, il necessario in liquidi infusivi o farmaci; che sono quelli classici delle emergenze; ricordiamo che un ago come quello citato del  18 G consente di infondere in un minuto ben 100 ml di liquido, ed un agocannula del 16 G addirittura 210 ml/min.

Importante rilevare parametri per non rischiare il sovraccarico… Gli aghi in vena devono essere almeno due, se non tre, per motivi scientifici e tecnico/pratici: scientifici per la necessità della infusione di liquidi,immediata, pratica e veloce, affidabile e sicura; e pratici perchè nel trasporto verso altri luoghi dove magari effettuare esami sofisticati quali una RMN o TAC si possono avere incidenti di percorso con perdita della linea venosa.

Infine un consiglio: un trauma toracico, come un politrauma, riconosce se non una origine delittuosa certa una frequente origine da incidente, con responsabilità di terzi: la corretta ed adeguata documentazione medica ed infermieristica assume, alla luce di futuri atti giudiziari civili e/o penali, enorme importanza.

Lavorare per protocolli, inoltre, garantisce tutti da incongruenze e differenze ancora troppo frequenti nelle realtà ospedaliere italiane.

Fiorella Ruggiero

Bibliografia:

• Dr P.Cremonesi,G.Robello e al., ‘Flow chart di triage’, studio per un protocollo comune regionale in Liguria, 2002.
• Spaziosalute, Internet ‘I traumi del torace’