La maschera laringea (LMA, Laryngeal Mask Airway)
E’ un dispositivo medico-chirurgico sopraglottico che può essere usato come valida alternativa alla maschera facciale o al tubo endotracheale in grado di garantire una tenuta a bassa pressione intorno all’apertura laringea occludendo l’esofago così da garantire una buona pervietà delle vie aeree.
Il dispositivo viene inserito nell’ipofaringe ‘alla cieca’ e fatto avanzare fino al suo completo arresto, nel momento in cui la punta della maschera occlude l’apertura dell’esofago e la maschera sormonta l’adito laringeo. A questo punto è necessario gonfiare la cuffia, nel caso di una LMA classica, per creare intorno alla laringe un specie di sigillo e raccordare il connettore standard da 15 mm ad un presidio per la PPV (Ventilazione a Pressione Positiva) come l’AMBU o il ventilatore.
I dispositivi sopraglottici hanno il vantaggio di non richiedere la visualizzazione delle corde vocali e di uno strumento per l’inserimento, offrendo la stessa efficacia di un tubo endotracheale o di una maschera facciale. Il tempo necessario per l’inserimento della maschera è breve, la percentuale di successo al primo tentativo è alto e gli operatori richiedono una formazione relativamente ridotta per acquisire l’abilità di inserimento. Uno studio randomizzato ha mostrato che la maschera laringea ha ridotto la necessità di una successiva intubazione tracheale.
Questo dispositivo è utilizzabile anche durante il trasporto in elicottero e in ambulanza quando la laringoscopia per l’intubazione non è realizzabile in maniera semplice e rapida. In una meta-analisi Mora e Weiner (2006) hanno concluso che si potrebbe fortemente raccomandare la ventilazione con maschera laringea durante la rianimazione dopo il fallimento di altri metodi, considerando che il suo posizionamento è non invasivo, facilmente eseguibile dalla maggior parte degli operatori, ha un’incidenza relativamente bassa di complicanze riportate e può veramente salvare la vita. Per tutte le ragioni esposte questi dispositivi dovrebbero essere prontamente disponibili in ogni ambiente di nascita e tutti i rianimatori neonatali dovrebbero diventare esperti nel loro uso.
Esistono varie tipologie di maschere laringee e i modelli neonatali più recenti rispetto al passato, offrono il vantaggio di una maggiore facilità di posizionamento, di tenuta e della possibilità di garantire picchi pressori più elevanti durante la ventilazione. Un esempio è la maschera I-gel, dotata di una cuffia in gel, che garantisce maggiore aderenza e adattabilità e non necessita di essere gonfiata dopo il suo posizionamento. Un’altra tipologia di maschera utilizzata è la maschera laringea ‘Supreme’, che presenta, anche, una via di accesso per l’introduzione di un sondino gastrico. In commercio sono disponibili anche modelli dotati di sottili barrette trasversali (barra di apertura), sulla faccia antero-interna della maschera, che evitano di intrappolare l’epiglottide all’interno del tubo durante la ventilazione.
A tutt’oggi la maschera laringea n° 1 è l’unica taglia neonatale, indicata dalle linee guida internazionali, per neonati tra 2 e 5 kg, ≥34 settimane di gestazione, benché sia stata utilizzata con successo anche in neonati con peso fino a 1500 g o di circa 31 settimane di età gestazionale. L’introduzione di maschere laringee di piccola taglia (n°1) ha permesso il loro utilizzo durante la rianimazione neonatale negli anni ’90 e l’inserimento nelle linee guida del Neonatal Resuscitation Program (NRP) nel 2000.
Il ricorso alla maschera laringea è utile in quelle situazioni in cui la ventilazione a pressione positiva con maschera facciale non sia efficace e l’intubazione endotracheale non sia praticabile o non abbia avuto successo. Può essere, in genere, utilizzata quando il neonato presenta le seguenti condizioni:
La maschera presenta alcuni limiti legati a:
La procedura, secondo le linee guida, per il posizionamento della maschera laringea è la seguente:
Le complicanze che si potrebbero verificare, sebbene abbiamo scarse informazioni sulla loro incidenza, sono rappresentate da:
La maschera può essere rimossa dopo la ripresa da parte del neonato di una efficace respirazione spontanea o quando si è in grado di posizionare con successo un tubo endotracheale. Se necessario, durante il trasporto verso l’unità neonatale di terapia intensiva (UTIN), si può collegare la maschera ad un ventilatore meccanico, ricordandosi, però, che il uso prolungato, nei neonati, non è stato ben valutato e documentato.
La RDS è una grave sindrome respiratoria causata da carenza di surfattante polmonare e il trattamento nei neonati prematuri o a termine prevede la somministrazione si surfattante (tensioattivo) esogeno in trachea con diverse tecniche e quelle frequentemente utilizzate sono:
È stato dimostrato che la premedicazione riduce la durata e l’entità di questi eventi fisiologici avversi e l’American Academy of Pediatrics (AAP) ne raccomanda l’uso di routine per tutti i neonati prima dell’intubazione endotracheale. Sebbene la videolaringoscopia, inoltre, possa aiutare ad un corretto e rapido posizionamento del catetere la sua disponibilità e il suo costo rimangono un fattore limitante. Nelle modalità di somministrazione poco invasive è fondamentale, però, non somministrare il miorilassante per preservare la respirazione spontanea.
In alcuni importanti studi si è valutato la possibilità di somministrare i tensioattivi, attraverso l’utilizzo della maschera laringea come metodica non invasiva per evitare l’intubazione endotracheale e quindi le potenziali complicanze associate. La maschera laringea potrebbe permettere di evitare l’utilizzo della laringoscopia. La letteratura più aggiornata, in effetti, riporta l’efficacia clinica della somministrazione di tensioattivo tramite la maschera laringea similmente alla somministrazione attraverso un tubo endotracheale, con il vantaggio, però, di evitare l’intubazione, di avere necessità di eseguire la premedicazione e la laringoscopia.
Uno studio randomizzato su 70 bambini ha utilizzato l’I-gel per la somministrazione del surfattante mostrando una a-ApO2 significativamente più alta dopo il trattamento con I-gel rispetto a INSURE nel gruppo di controllo. Sebbene vi siano evidenze importanti a favore della somministrazione di tensioattivo tramite una maschera laringea sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire l’efficacia e il rapporto rischio-beneficio di questo metodo.
Altri metodi riportati in letteratura sono rappresentati dalla nebulizzazione o aerosol, la somministrazione eseguita in utero al feto umano e l’instillazione del tensioattivo nel rinofaringe durante o immediatamente dopo il parto e prima del primo respiro. Tali ultimi metodi, comunque, richiedono ulteriori ricerche per dimostrare l’efficacia di questi approcci prima che possano essere raccomandati.
In conclusione si può affermare che la somministrazione di surfattante tramite LMA rende questa nuova strategia molto interessante e promettente.
In Figura in alto sono raffigurate due maschere laringee frequentemente utilizzate in neonatologia e a destra procedura di inserimento.
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