L’uso delle medicazioni avanzate permette di ridurre il numero degli accessi infermieristici, cosa che dovrebbe quindi determinare un bilancio economico positivo. Questo tipo di medicazioni sono composte da diversi materiali con caratteristiche di biocompatibilità, in grado di favorire il processo di guarigione, mantenendo un microambiente umido, promuovendo il processo di riparazione tissutale, proteggendo il paziente da infezioni esogene e mantenendo una temperatura costante.
Inoltre, questi nuovi prodotti sono spesso in grado di rimanere attivi sul letto di lesione per più giorni, riducendo il numero di medicazioni e di accessi. Non si conosce una medicazione che possa seguire una lesione in tutte le fasi del processo riparativo; il professionista deve essere in grado di scegliere il presidio appropriato in un’ampia gamma di prodotti a seconda della fase della lesione in questione. Considerato il crescente interesse e la diffusione in un tempo relativamente recente, questi dispositivi sono ad oggi numerosissimi e molto diversi tra loro. Solo il corretto utilizzo di queste medicazioni, contribuendo in modo importante alla guarigione di patologie croniche a volte molto complesse da trattare, permette un effettivo risparmio complessivo del costo sanitario (Papa G. et al., 2013; Ravaldi R., 2018).
Un riferimento alla normativa per i presidi per le medicazioni è fondamentale per definire la classificazione delle medicazioni avanzate, lo stesso articolo 57 della L. 266/2002 ha stabilito che i dispositivi fossero classificati in classi e sottoclassi omogenee, dando l’incarico alla Commissione Unica dei Dispositivi medici (CUD) che ha predisposto la Classificazione Nazionale dei Dispositivi medici (CND), questa presenta una struttura di tipo alfa numerico che categorizza i vari prodotti secondo la destinazione d’uso e/o la collocazione anatomico-funzionale (Fabbrocini M., 2013).
Di seguito verranno analizzate nel particolare le medicazioni precedentemente elencate.
Le medicazioni a contenuto salino sono medicazioni primarie costituite da tessuto non tessuto altamente assorbente, impregnato di cloruro di sodio in forma cristallina ad azione ipertonica. Queste stimolano lo sbrigliamento delle lesioni fortemente essudanti in fase infiammatoria assorbendo l’essudato, i batteri e il materiale necrotico, favorendo in tal modo efficacemente il processo di guarigione della ferita. In sostanza, questo tipo di medicazioni trovano la loro applicazione nelle lesioni con livelli medio-alti di essudato, sono capaci di stimolare la detersione delle lesioni e di ridurre la carica batterica sulla lesione per gestire l’infezione, ma sono controindicate in lesioni asciutte e/o con tendini e ossa esposti.
Le medicazioni a contenuto salino necessitano di copertura e devono essere cambiate se la medicazione è satura (una volta al giorno nelle lesioni essudanti) o secondo il protocollo ospedaliero, inoltre, se lo stato della lesione peggiora bisogna interrompere l’uso e di seguito consultare il medico (Sanza A., 2019; Ravaldi R., 2018).
Le medicazioni in alginato sono medicazioni primarie che necessitano di una medicazione secondaria, sono medicazioni a base di sali di calcio o calcio-sodio dell’acido alginico, un polisaccaride estratto dalle alghe marine, le medicazioni di alginato possono assorbire 15-20 volte il loro peso in essudato e sono prodotti in una gamma di formulazioni, tra cui medicazioni piatte, nastri o tamponi. Tali medicazioni sono indicate per lesioni ipersecernenti e lievemente sanguinanti (il contatto con il sangue accelera l’aggregazione piastrinica favorendo il processo emostatico). Queste sciogliendosi a contatto con l’essudato formano un gel che mantiene l’ambiente umido a contatto con la lesione. Alcuni alginati vengono combinati a materiali antimicrobici, come zinco o argento.
Il loro impiego è previsto in una varietà di situazioni, le situazioni più comuni in cui possono essere utilizzati gli alginati sono: lesioni da pressione, lesioni del piede diabetico, lesioni cavitarie, lesioni venose. Nella maggior parte dei casi questo tipo di medicazione può essere lasciata in sede dai 5-7 giorni, a seconda della quantità di essudato e a seconda del tipo di prodotto utilizzato, al momento della sostituzione della medicazione l’alginato precedentemente posizionato sul letto della lesione deve essere completamente rimosso prima di applicare la nuova medicazione. Seppur tali medicazioni sono facili da applicare e hanno elevata maneggevolezza sono controindicate in alcune situazioni, il trattamento con alginato non è un trattamento appropriato per una ferita che sanguina in maniera eccessiva, o per le lesioni che sono asciutte o che hanno un essudato minimo (Papa G. et al., 2013; Sanza A., 2019; Ravaldi R., 2018).
Le medicazioni idrocolloidali sono considerate medicazioni sia primarie che secondarie, impiegate frequentemente nel trattamento delle ulcere da stasi e da pressione, sono costituite da uno strato interno di idrocolloide e da uno strato esterno di pellicola di poliuretano, anche se in alcuni casi queste contengono carbossimetilcellulosa; sono auto-aderenti e disponibili con o senza bordo adesivo, disponibili in commercio in spessori e forme diverse pretagliate per varie zone del corpo come il sacro, gomiti e talloni. Esse sono ideali per lesioni scarsamente essudanti come abrasioni, permettono l’assorbimento di quantità moderate di essudato, e se trasparenti, permettono di osservare il progredire della lesione, anche se solitamente sono medicazioni opache per cui non consentono un’agevole valutazione della lesione dall’esterno.
Non vanno utilizzate su lesioni infette, perché se la lesione presenta dei microrganismi questo tipo di medicazione può facilitarne la crescita, e non sono neanche indicate per lesioni con muscoli, tendini e ossa esposti. Questo tipo di medicazione permette al paziente di lavarsi senza dover necessariamente rimuovere e sostituire la medicazione perché è occlusiva e rappresenta una barriera per i microrganismi esterni. Inoltre, si modella per essere adattata alla zona corporea interessata e non aderendo alla superficie della lesione può rimanere in sede fino a 7 giorni, ma è necessario sostituirla se perde, se è allentata e se si sviluppano gli odori. (Ravaldi R., 2018; Berman A., Snyder S., 2019).
Queste sono disponibili in commercio sotto forma di placche e paste, e oltre ad assorbire il liquido maleodorante, promuovono la crescita del tessuto di granulazione favorendo la guarigione. Le medicazioni idrocolloidali sono occlusive, in questo modo garantiscono un ambiente di guarigione umido, isolato, ed impermeabile ai batteri e ad altri agenti inquinanti, e permettono il debridement autolitico (Pisani V., 2019).
Le medicazioni in cellulosa sono medicazioni primarie che necessitano di una medicazione secondaria, sono medicazioni adatte per ulcere secernenti che necessitano di un ambiente umido per favorire la granulazione, e possono essere associate anche ad altri componenti come argento, silicone, schiume di poliuretano. Le medicazioni in cellulosa hanno un’ampia indicazione per la loro conformabilità, si utilizzano per lesioni da pressione, vascolari, diabetiche, ma sempre in presenza di essudato da medio ad abbondante. La permanenza di questo tipo di medicazioni varia dai 3 ai 5 giorni (Papa G. et al., 2013; Ravaldi R., 2018).
Le medicazioni con idrogel sono medicazioni in base acquosa specifiche per le ulcere o piaghe da decubito secche e/o necrotiche, in particolare, quando parliamo di gel idrofilo ci riferiamo a sostanze poliglucosidiche ad alta saturazione d’acqua (dal 50% al 90% circa), in forma di gel amorfo, garze impregnate o placche. Alcuni idrogeli possono essere associati a componenti aggiuntivi come alginato di calcio o sodio, argento, cloruro di sodio e cellulosa che ne amplificano il raggio d’azione.
Queste vanno ad esercitare un debridement autolitico su lesioni superficiali, profonde, cavitarie e non cavitarie (Ravaldi R., 2018). Questo prodotto presenta un alto contenuto di acqua che conferisce un potere idratante capace di determinare l’autolisi dei tessuti necrotici, in pratica il gel entra all’interno della fibrina secca, componente del tessuto necrotico, e reidrata i tessuti adesi, ammorbidendoli, essi tenderanno così a distaccarsi per autolisi. Questi prodotti vanno sostituiti secondo le indicazioni del produttore e necessitano di medicazione secondaria (Papa G. et al., 2013; Pisani V., 2020).
Le medicazioni in poliuretano sono medicazioni che si trovano in commercio sia sotto forma di schiuma che di film, ovviamente l’utilizzo di queste due composizioni è diversificato ed è determinato dal grado di assorbenza.
Il film in poliuretano è una pellicola trasparente, ricoperta da un sottile strato adesivo acrilico, è permeabile ai gas con o senza rinforzo in TNT, in forma di rotolo e medicazione con o senza taglio ad U. Il film può essere utilizzato come medicazione primaria nelle lesioni di primo stadio e in fase di riepitelizzazione, ma anche per la prevenzione da danni dello sfregamento e macerazione, e per esposizione prolungata all’umidità, di fatto, il film in poliuretano può essere impiegato anche come medicazione secondaria, quindi per fissare un’altra medicazione. Non ha capacità assorbenti, per cui non può essere utilizzato in caso di lesioni secernenti.
Generalmente, il film di poliuretano è indicato in caso di protezione della cute nel sito di catetere venoso periferico e centrale (con o senza taglio a U), ed in necessità di medicazione primaria per lesioni superficiali, scarsamente essudanti e ustioni di I grado, oppure di medicazione secondaria di lesioni scarsamente essudanti.
Queste possono avere una componente gelificante o rilasciare un antidolorifico, hanno uno strato esterno di film che rende queste medicazioni impermeabili a gas e liquidi, e resistente ai microrganismi. La schiuma in poliuretano è impiegata per lesioni con essudato medio-abbondante, la maggior parte delle medicazioni in schiuma hanno lo strato interno non aderente al letto della lesione e lo strato esterno adesivo, tale caratteristica permette l’adesione della medicazione alla parte del corpo interessata, e garantisce atraumaticità durante la rimozione della medicazione.
Le medicazioni in schiuma di poliuretano presentano dei vantaggi come l’essere antiaderenti al letto della lesione, sono di facile applicazione e rimozione, assorbono quantità notevoli di essudato e permettono l’isolamento da un’eventuale aggressione da parte di agenti contaminanti. Presentano, però, anche degli svantaggi, quali: non sono efficaci nel caso di lesioni con escara secca, se si impregnano di essudato vanno a macerare la cute intorno alla lesione, possono richiedere una medicazione secondaria o anche un cerotto o una rete nel caso non siano provviste di bordo adesivo (Bellingeri A., 2011).
Il trattamento con medicazioni in schiuma in poliuretano si è dimostrato un trattamento efficace in caso di piaghe da decubito difficili, esistono diversi studi che confermano questa proprietà e riguardano anche lesioni che non mostravano segni di miglioramento da anni, classificate dagli esperti come “non healing”, ovvero non soggette a guarigione, e possono esserlo per i più svariati motivi. Attraverso l’impiego delle medicazioni in schiuma la condizione dell’ulcera da decubito migliora molto rapidamente, tanto da ridurre il numero di medicazioni nel tempo.
Un altro fattore da tenere in considerazione è la sensazione di comfort provata dal paziente una volta applicata la medicazione in schiuma, perché essa non provoca dolore e non irrita la cute circostante la lesione.
Da queste valutazioni si evince come questo tipo di medicazioni abbia una marcia in più, i materiali sono di altissima qualità e molto efficaci, in effetti la medicazione in schiuma è in grado di gestire lesioni con caratteristiche differenti. Di conseguenza, la medicazione in schiuma è un presidio che non può mancare negli ambulatori di gestione delle lesioni, può essere proposto come trattamento delle piaghe da decubito particolarmente difficili da gestire, per le lesioni non healing o per casi in cui la vascolarizzazione non è ottimale e il letto della lesione è atrofico (Pisani V., 2019) .
Le medicazioni avanzate in silicone sono progettate per prendersi cura delle piaghe da decubito a 360°. Esse agiscono sulle tre aree che compongono la lesione: letto della lesione, margine della lesione e cute perilesionale. La medicazione in silicone ideale deve avere tre caratteristiche: ridurre i tempi di guarigione, ridurre i danni della cute perilesionale e le infezioni, migliorare la qualità di vita del paziente. Il primo fattore che la medicazione in silicone deve gestire in una lesione è l’essudato, infatti, la presenza di essudato in quantità notevoli può causare il ritardo della guarigione della piaga da decubito, il mancato controllo della quantità di essudato, inoltre, espone la cute perilesionale al contatto con essudato provocando la macerazione.
Di conseguenza, la lesione presenta: ritardo nella guarigione, aumento del rischio di infezione, esposizione della piaga da decubito e della cute perilesionale a un maggior rischio di frizione e aumento della superficie della lesione da pressione. Quindi la medicazione in silicone deve essere in grado di assorbire l’essudato in eccesso della lesione per proteggere la lesione e la cute perilesionale mentre garantisce un ambiente umido ideale per la guarigione.
Essa presenta un assorbimento verticale per un assorbimento e una ritenzione dell’essudato della lesione ottimale, riducendo al minimo il rischio di perdite e di macerazione della cute perilesionale, e garantendo il mantenimento del corretto livello di umidità, ideale per la guarigione delle ulcere essudanti (Pisani V., 2021).
Una variante di medicazione in silicone disponibile in commercio è la medicazione in silicone senza bordo, ideale per chi soffre di piaghe da decubito, lesioni vascolari e lesioni del piede diabetico, perché sono costituite da una confortevole e delicata schiuma di poliuretano con uno strato in silicone morbido a micro-aderenza selettiva. Anche questo tipo di variante permette un ottimale assorbimento e ritenzione dell’essudato, può essere lasciata in situ fino a 7 giorni in base alla quantità di essudato da gestire, alle condizioni della medicazione e al tipo di lesione. In ogni caso è utile sostituire la medicazione, quando, in base all’indicatore di cambio, l’essudato giunge ad 1 cm dal bordo della medicazione (https://www.e-medical.it/blog/medicazioni-in-silicone-senza-bordo-vantaggi-e-utiliz zo/).
Le medicazioni in argento sono considerate varie tecnologie (tessuto non tessuto, schiuma di poliuretano, idrocolloide, alginato o idrofibra, medicazione non aderente) con aggiunta di argento in forma ionica o di nano cristalli o di antisettico (Papa G. et al., 2013).
L’argento viene utilizzato come agente antimicrobico topico nel trattamento delle lesioni da centinaia di anni, è usato in forma elementare solida per prevenire o curare le infezioni (per es., filo di argento inserito nelle ferite), in forma di sali di argento in soluzione per disinfettare le ferite (per es., soluzione di nitrato d’argento) e in tempi più recenti in forma di pomata o unguento contenente composti a base di argento-antibiotico (Lansdown A.B.G., 2004).
Negli ultimi anni è stata sviluppata una vasta gamma di medicazioni per lesioni contenenti argento elementare o composti che rilasciano argento; gli ultimi prodotti sono più facili da applicare, garantiscono una disponibilità prolungata dell’argento, richiedono cambi della medicazione meno frequenti e assicurano ulteriori benefici, come la riduzione dell’eccesso di essudato, il mantenimento di un ambiente umido o la facilità nello sbrigliamento autolitico (Woodward M., 2005).
L’argento contenuto nella medicazione può presentarsi in forma di: strato di rivestimento (su una o entrambe le superfici esterne della medicazione), all’interno della struttura della medicazione (come rivestimento dei materiali della medicazione), combinazione delle due precedenti forme.
L’argento presente sulla superficie esterna della medicazione entra in contatto con la lesione, su cui esercita la sua azione antimicrobica. Quello contenuto nella struttura della medicazione agisce sui batteri assorbiti all’interno della medicazione stessa attraverso l’essudato, ma in alcuni casi potrebbe diffondersi in parte all’interno della lesione (Lansdown A.B.G., Williams A., 2004). Gli ioni d’argento agiscono contro un ampio spettro di batteri, funghi e virus, compresi molti batteri antibiotico-resistenti, come lo Staphylococcus Aureus Meticillino-resistente (MRSA) e l’Enterococcus Vancomicina-resistente (VRE) (Parsons D., Bowler P.G., Myles V., Jones S., 2005).
Le funzioni principali delle medicazioni antimicrobiche come quelle all’argento nel trattamento delle ferite sono: ridurre la carica batterica nelle lesioni caratterizzate da infezione o da difficoltà di guarigione a causa della presenza di microrganismi, agire come barriera antimicrobica nelle ferite acute o croniche ad alto rischio di infezione o reinfezione (World Union of Wound Healing Societies, 2008).
È, ovviamente, risaputo che le piaghe da decubito, così come la maggior parte delle lesioni croniche, possono presentare delle infezioni, queste infezioni sono spesso accompagnate da batteri resistenti o da biofilm, un sottile strato di materiale che viene elaborato dai batteri in attiva replicazione, che appare aderente al letto della lesione e soprattutto ne ritarda il processo di guarigione, in casi come questo diventa necessario l’impiego di una medicazione sterile antimicrobica a base di argento.
L’argento in forma metallica (elementare) non è reattivo e non distrugge i batteri, affinché l’argento diventi battericida i suoi atomi (simbolo Ag) devono perdere un elettrone e diventare ioni con carica positiva (Ag+), anche se l’argento elementare si ionizza all’aria, la sua ionizzazione è facilitata quando viene esposto a un ambiente acquoso come quello degli essudati delle ferite. Gli ioni d’argento sono molto reattivi e agiscono su siti diversi all’interno delle cellule batteriche, provocando alla fine del processo la morte cellulare (Lansdown A.B.G.,2002; Pisani V., 2019).
Se dopo due settimane la lesione manifesta un miglioramento, ma i segni dell’infezione persistono, può essere clinicamente opportuno continuare ad applicare le medicazioni all’argento, eseguendo regolarmente ulteriori valutazioni; se, invece, le condizioni dell’ulcera sono migliorate e i segni e i sintomi dell’infezione sono scomparsi, la medicazione all’argento deve essere sospesa; invece, quando non si manifesta alcun miglioramento, la medicazione all’argento deve essere sospesa e occorre considerare la possibilità di utilizzare una medicazione che contenga un diverso agente antimicrobico. Una volta ottenuto il controllo della carica batterica e il miglioramento della lesione, si dovrà decidere se sia opportuno passare a una medicazione non antimicrobica. (Vowden P, Vowden K, Carville K.,2011).
Quando si sceglie una medicazione all’argento è importante trovare un equilibrio tra le caratteristiche richieste dal paziente, dalla ferita e dall’ambiente e considerare quanto la medicazione soddisfi le altre necessità e le aspettative del paziente. Scegliere tra le tante medicazioni all’argento in commercio può essere disorientante. I fattori che, in pratica, tendono a influenzare maggiormente la scelta della medicazione all’argento sono: disponibilità e familiarità, condizioni particolari del paziente e della lesione, per esempio il livello di essudato e le condizioni del letto della ferita, eventuale necessità di una medicazione secondaria, preferenza del paziente.
Una serie di studi ha evidenziato che le medicazioni all’argento sono assolutamente vantaggiose in termini di rapporto costi/efficacia, difatti, determinano: riduzione del tempo di guarigione della ferita, riduzione del periodo di ricovero ospedaliero, riduzione della frequenza di sostituzione della medicazione, ridotta necessità di analgesici durante la sostituzione della medicazione, riduzione del numero di batteriemie da batteri multiresistenti in piaghe da decubito infette (Wounds International, 2012).
Le medicazioni composte da carbone attivo rientrano tra le tipologie di medicazioni avanzate, sono medicazioni multistrato, uno dei quali è costituito da carbone attivo con proprietà assorbenti nei confronti degli odori e dei microrganismi situati nel letto della lesione. Sono caratterizzate da materiale biocompatibile che oltre a coprire la lesione, stimola la rigenerazione cutanea e favorisce la guarigione. Hanno dimensioni di vario tipo e presentano nella struttura altri materiali quali cotone, TNT, rayon. L’aderenza alla lesione è minima e sono monouso.
Il carbone attivo ha una peculiarità: quella di assorbire e controllare gli odori, per questo motivo è ideale per lesioni con essudato medio/abbondante che rilasciano un cattivo odore e soprattutto per lesioni che presentano sovra infezione batterica, come ad esempio ulcere da decubito, ulcere da piede diabetico.
Le medicazioni contenenti il carbone attivo per contrastare i cattivi odori spesso contengono anche altri componenti come l’argento per contrastare la contaminazione dei batteri, perché l’argento è noto per la sua azione antisettica e antimicrobica. Le medicazioni in carbone attivo con argento garantiscono una maggiore protezione e favoriscono una migliore guarigione per le lesioni esposte ad un alto rischio di infezione. La sostituzione della medicazione in carbone dipende dalla quantità di essudato che riesce ad assorbire nel tempo: può rimanere in situ anche diversi giorni per la protezione della lesione, sempre sottoposta a una valutazione da parte dell’infermiere (https://www.e-medical.it/blog/medicazioni-carbone-attivo-per-lesioni-cutanee; Ravaldi R., 2018).
Le medicazioni in collagene di origine animale sono medicazioni di tipo primario, sono medicazioni costituite da una matrice di cellulosa ossidata e collagene, capaci di garantire la formazione e l’organizzazione di nuove fibre di collagene, modulando i fattori di crescita (Papa G. et al., 2013). La componente fondamentale di questo tipo di medicazione è il collagene, una proteina fibrosa che costituisce la matrice extracellulare dei tessuti umani tra cui: la pelle, i tendini e le ossa e rappresenta circa il 25% delle proteine totali del corpo (Karr J. C. et al., 2011).
Ritornando alle medicazioni contenenti il collagene, queste sono indicate per lesioni superficiali e profonde, ben deterse e a fondo granulleggiante, quindi, per lesioni in via di guarigione ma con ritardata cicatrizzazione. Sono medicazioni controindicate, però, nelle lesioni infette, essudanti e necrotiche. Si presentano in commercio in svariate composizioni: polvere, spray, placca, granuli (Ravaldi R., 2018).
Questo prodotto fornisce un supporto strutturale, in quanto le fibre di collagene applicate sul letto della lesione fungono da impalcatura che temporaneamente sostituisce il tessuto mancante, accelerando in modo naturale il processo di riparazione tessutale, inoltre, fornisce anche un supporto ambientale perché protegge la lesione dall’ambiente esterno e permette di mantenere un ambiente umido con lo scopo sempre di favorire la guarigione della lesione (https://www.smith-nephew.com/italia/prodotti/prodotti-per-ulcere-cutanee/per-tipolo gia/medicazione-a-base-di-collagene-equino/condress/).
Alla categoria di medicazioni strumentali appartiene la V.A.C Therapy, o terapia a pressione topica negativa (NPWT). La Vac therapy è utilizzata come tecnologia indiretta di debridement, ma rappresenta anche un metodo complementare ideale per la guarigione delle ferite. La parola “Vac therapy” è l’acronimo di Vacuum Assisted Closure Therapy, è una terapia introdotta nel mercato europeo nel 1994 e in America nel 1995, la diffusione di questo trattamento ha cambiato dal profondo il modo di curare alcuni tipi di lesioni, soprattutto le lesioni croniche.
La Vac therapy è basata sulla tecnica VAC che è in grado di creare una pressione negativa controllata (sub-atmosferica), applicata localmente sulla lesione attraverso una spugna di poliuretano tagliata per adattarsi alla geometria della lesione, viene posto un tubo connettore che connette lo strumento VAC con la spugna, l’aspirazione viene propagata dalla sorgente del vuoto al letto della lesione, provocando una pressione negativa capace di drenare i fluidi della piaga da decubito.
Per l’efficacia del trattamento è necessario applicare un film adesivo ermetico posto al di sopra della spugna per generare una pressione negativa ed impedire il successivo ingresso di aria dall’ambiente, bisogna specificare che la speciale forma delle spugne permette una diffusione uniforme della pressione sulla superficie dell’ulcera, la pressione applicata sulla lesione stimola anche l’espansione dei vasi sanguigni che aumenta l’ossigenazione tissutale locale e garantisce un maggior rilascio di nutrienti (Zdenka Kramar R.N., Oti Mertelj R.N., Amadej Lah M.D., 2003).
la riduzione dell’area della ulcera dovuta alla pressione negativa che agendo sulla schiuma avvicina i bordi (retrazione della lesione), la stimolazione alla formazione del tessuto di granulazione in un ambiente umido ed ottimale, la continua pulizia delle lesione in maniera meccanica (rimozione di piccoli detriti di tessuto grazie all’aspirazione), la rimozione affidabile e continua dell’essudato prodotto dall’ulcera all’interno di un sistema chiuso.
Quest’ultimo beneficio determina come conseguenza una ridotta frequenza nel cambio della medicazione e la riduzione dell’edema che comporta un miglioramento della microcircolazione, la stimolazione del flusso sanguigno e una migliore ossigenazione. (Fleischmann W. et al. , 1995; Argenta L.C. et al 1997).
Casaburo Fortuna
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