Le lesioni delle parti molli nei traumi rappresentano un problema di grande importanza; sia per il coinvolgimento degli aspetti funzionali e quindi della possibilità dell’arto colpito a ritornare abile per la vita quotidiana e per il lavoro, sia per quanto attiene il loro peso nell’influire sulle condizioni generali del paziente traumatizzato.
Se nel 1980 il 7,3 % di traumatizzati moriva per infezioni, ancora oggi nell’ 5,2 % dei casi la morte avviene per complicanze settiche, in gran parte insorte proprio a causa delle lesioni dei tessuti molli.
In questi ultimi anni nuove tecniche e nuove metodologie hanno consentito di migliorare la gestione di queste lesioni sia per quanto riguarda il salvataggio vero e proprio degli arti colpiti, sia per le modalita’ e i tempi di guarigione.
Le lesioni cutanee sono perdite di sostanza che interessano l’epidermide, il derma superficiale e profondo ed il sottocutaneo, quando a tutto spessore e oltre una certa estensione non guariscono spontaneamente.
Se non trattate adeguatamente e prioritariamente rappresentano un significativo fattore di rischio per ospedalizzazione, amputazione, sepsi e mortalità.
La V.A.C. Therapy rappresenta una moderna tecnica che ha mostrato effetti positivi sulle lesioni cutanee in studi di laboratorio ma anche in alcuni settings clinici. La terapia a pressione negativa topica ha lo scopo di favorire la cicatrizzazione delle lesioni cutanee acute e croniche.
Il razionale su cui fonda il presidio in oggetto è che la pressione negativa rimuove i fluidi extra cellulari e l’essudato, riduce l’edema e migliora il flusso sanguigno locale, fornendo così l’ossigenazione e il nutrimento ai tessuti nel sito della lesione e accelerando la cicatrizzazione, inoltre riducendo la carica batterica.
La pressione negativa è applicata in un range di 50-200 mmHg e può esser applicata in modo intermittente o continuo.
Un riempimento in schiuma o garza è applicato nello spazio della lesione, un tubicino è inserito nella ferita, il tutto è sigillato con una pellicola adesiva. La pellicola gas-permeabile permette lo scambio gassoso e allo stesso tempo protegge la ferita. Il tubicino convoglia la pressione negativa al sito lesionale e si genera un effetto ventosa attorno all’applicazione della schiuma o della garza. Il cambio della schiuma è raccomandato ogni 48 ore per gli adulti e giornalmente per adolescenti e bambini.
Possiamo definire un paziente politraumatizzato una persona con una combinazione di lesioni viscero-scheletriche che possono provocare, nell’immediato o a breve termine, un’instabilità della funzione respiratoria, e/o circolatoria e/o cerebrale. Non sempre sono visibili segni grossolani di trauma; a volte, però, le lesioni meno espressive possono rivelarsi molto gravi.
Altre volte ci troviamo di fronte a grosse lesioni viscero-scheletriche, tali da incentrare l’attenzione su di loro facendo trascurare così probabili lesioni non altrettanto evidenti. Le lesioni viscero-scheletriche possono essere concentrate in uno o più compartimenti dell’organismo.
La procedura potrebbe risultare molto utile in pz. Politraumatizzati pertanto è necessario inquadrare tale condizione: possiamo definire un paziente politraumatizzato una persona con una combinazione di lesioni viscero-scheletriche che possono provocare, nell’immediato o a breve termine, un’instabilità della funzione respiratoria, e/o circolatoria e/o cerebrale.
Non sempre sono visibili segni grossolani di trauma; a volte, però, le lesioni meno espressive possono rivelarsi molto gravi. Altre volte ci troviamo di fronte a grosse lesioni viscero-scheletriche, tali da incentrare l’attenzione su di loro facendo trascurare così probabili lesioni non altrettanto evidenti.
Le lesioni viscero-scheletriche possono essere concentrate in uno o più compartimenti dell’organismo, pertanto è stato testato che in questi assistiti la V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure®) Therapy apporta un miglioramento alla qualità della vita e un risparmio economico, promuove la guarigione della ferita con meccanismi d’azione unici che la differenziano da altri dispositivi a pressione negativa.
Il Sistema Integrato V.A.C. Therapy è formato da tre elementi essenziali che lavorano insieme attivamente per aiutare a indurre la guarigione delle ferite a livello cellulare, promuovendo la formazione di tessuto di granulazione.
Il Sistema Integrato V.A.C. Therapy è formato da tre elementi essenziali che lavorano insieme attivamente per aiutare a indurre la guarigione delle ferite a livello cellulare, promuovendo la formazione di tessuto di granulazione:
- V.A.C. Therapy Unit somministra una terapia intermittente o continua con funzionalità integrate per la sicurezza del paziente,
- Tecnologia SensaT.R.A.C. regola la pressione nella zona della ferita per una somministrazione precisa dei livelli prescritti per la terapia,
- V.A.C. GranuFoam Dressings aiutano a indurre i meccanismi necessari per promuovere la formazione di tessuto di granulazione.
Servendosi della pressione negativa, la V.A.C. Therapy con le V.A.C. GranuFoam™ Dressings applica forze mediche e biologiche alla ferita per creare un ambiente che promuova la guarigione della ferita. Queste forze sono conosciute come macrodeformazioni e microdeformazioni.
Macrodeformazione è lo stiramento visibile che avviene quando la pressione negativa contrae la schiuma.
Macrodeformazione:
- Avvicina i lembi della ferita
- Permette un contatto diretto e completo con il letto della ferita
- Distribuisce uniformemente la pressione
- Elimina l’essudato e il materiale infetto
- Microdeformazione è la deformazione a livello cellulare, che porta ad uno stiramento delle cellule.
Microdeformazione:
- riduce l’edema
- promuove la perfusione
- aumenta la proliferazione e la migrazione cellulare
- promuove la formazione di tessuto di granulazione
- Meccanismi di azione della V.A.C. Therapy
La V.A.C. Therapy crea un ambiente che promuove la guarigione delle ferite, mediante i seguenti meccanismi:
Da pochi anni sia in urgenza che in differita e’ stato introdotto il sistema di drenaggio che, tramite una pompa in grado di creare una depressione accentuata, aspira tutte le secrezioni della ferita e facilita la rivascolarizzazione e riossigenazione delle aree traumatizzate. In tal modo viene agevolata la crescita rapidissima di un tessuto di granulazione ipervascolarizzato grazie al quale e’ possibile ridurre ulteriormente l’area di esposizione, a volte annullandola, in virtù della crescita spontanea della cute contigua all’area granuleggiante.
Grazie alla VAC, infatti, oggi si assiste alla guarigione, una volta impossibile, di ampie perdite di tessuti molli o alla rapida crescita di un letto di tessuto sano e ben vascolarizzato dove adagiare gli innesti o i lembi indispensabili per una copertura cutanea definitiva.
Ma è fondamentale ricordare che la VAC non sostituisce il debridement e, se necessario, la resezione dei tessuti necrotici che hanno sempre la precedenza.
La potenza della VAC nel favorire la formazione del tessuto di granulazione e’ tale che, in alcuni casi, dove il debridement non e’ stato adeguato e/o completo, e’ possibile assistere addirittura alla crescita di tessuto di granulazione su tessuti in necrosi o pesantemente coinvolti da fenomeni settici (figg. 7, 8 , 9 ,10).
Il rischio è quello di avere tessuti granuleggianti nella sede della lesione in apparente guarigione, senza un miglioramento reale dello stato settico complessivo del paziente e neppure della lesione locale.
Deiscenza di ferita sovrapubca: esiti ascesso pelvico fistolizzato per complicanza settica da bartolinite in paziente diabetica scompensata. L’incisione sovra pubica per drenare l’ascesso e la VAC non riescono a eliminare la secrezione nonostante la crescita di tessuto di granulazione (rosa). La presenza di una sinfisite settica pubica con necrosi ossea marginale del pube (in bianco screziato di giallo) al di sotto del tessuto di granulazione impedisce infatti la guarigione.
Debridement esteso della sinfisi: resezione con sega oscillante dei margini sclerotici e infetti della sinfisi pubica dopo aver asportato la fibrocartilagine infetta. E’ stato eseguito un curettage (pulizia con cucchiaio) su tutta la superficie della sinfisi pubica e il colore rosso vivo testimonia che il debridement ha eliminato i tessuti necrotici ed ha raggiunto gli strati di tessuto sottostanti, ora puliti e ben vascolarizzati.
Debridement
Il debridement consiste in un lavaggio accurato e ripetuto dei tessuti lesi con abbondanti quantita’ di liquido (soluzione fisiologica sterile) accompagnato da una spazzolatura gentile con soluzioni saponose. Il meccanismo di pulizia prevede l’irrigazione con almeno 9-12 litri di soluzione per ogni ferita maggiore: lo scorrimento dell’acqua allontana la maggior parte della terra, asfalto, legno, metalli, vetro, sostanze tossiche che negli incidenti di strada, agricoli o di fabbrica possono contaminare le ferite.
La schiuma delle miscele saponose neutre utilizzate ha il ruolo invece di portare in superficie gli inquinanti e ridurre adesività delle sostanze estranee che contaminano la ferita e, dunque, renderle disponibili al successivo allontanamento prodotto dall’irrigazione ripetuta. Grazie a questa tecnica di lavaggio accurato e’ possibile ottenere ferite praticamente sterili, almeno per i tempi immediatamente successivi al lavaggio.
E’ possibile, infatti, che, con il passare delle ore, nonostante l’esecuzione di un perfetto debridement, possano comparire focolai settici che in genere si manifestano su tessuti fortemente contusi/stirati e quindi in preda a crisi ischemiche con evoluzione in necrosi, terreno ideale per la crescita dei germi perché si tratta di ambienti poveri di ossigeno.
Interazioni tra fisiopatologia del trauma e trattamento
L’insieme delle procedure descritte come trattamento antibiotico precoce, debridement accurato, copertura precoce delle aree esposte, stabilizzazione delle lesioni scheletriche, insieme alla applicazione della Pressione Negativa ai Tessuti (Tissue Negative Pression = TNP = VAC), contribuiscono nel rimuovere tutti quei fattori dell’infiammazione, radicali liberi e sostanze vasoattive che facilitano il danno cellulare locale e la morte dei tessuti.
Possiamo dunque dedurre che Il trattamento delle lesioni da trauma delle parti molli e’ oggi molto sofisticato grazie ad una grande esperienza maturata sui campi di battaglia nelle due guerre mondiali, passando per la guerra in Corea e in particolare in seguito a quella del Vietnam che ha visto la nascita del Register of Trauma e il sorgere degli Ospedali avanzati posizionati subito dietro le linee (M.A.S.H.).
Questa esperienza è stata successivamente affinata nei Trauma Center di tutto il mondo per la grande guerra che, in tutti i Paesi “civili” , si combatte ogni anno a causa degli incidenti stradali e degli incidenti negli ambienti di lavoro. In Italia queste esperienze sono presenti, ma non sono ancora diffuse come sarebbe necessario.
Occorre una cultura del Trauma che preveda la formazione di Operatori con elevati livelli standardizzati di competenze e una Rete di Ospedali fondata su Centri HUB (Trauma Center/ Spine Unit in grado di garantire il trattamento completo di tutte le lesioni maggiori e delle loro complicanze) insieme a Centri in periferia SPOKE (in grado di eseguire il Trauma Damage control delle lesioni maggiori prima di inviarle all’Ospedale HUB) armoniosamente collegati da un servizio 118 efficiente.
In questa Rete, le moderne procedure d’inquadramento e riduzione del rischio, la classificazione completa delle lesioni, il trattamento precoce con antibiotici, il debridement accurato, l’osteosintesi scheletrica “stabile” e la copertura immediata delle esposizioni, nonche’ la riduzione delle perdite di sostanza sulla base di una scala di procedure razionali affidate all’ “ortoplastico” e al chirurgo plastico, oggi si impongono anche in Italia come il “golden standard”.
Le prospettive future prevedono ulteriori miglioramenti tra cui la “cute artificiale” nuovo prodotto rivoluzionario con cui si possono coprire in via provvisoria da subito anche estese perdite di sostanza, in attesa della stabilizzazione delle condizioni generali e di quelle locali del traumatizzato. Soprattutto, servono, però, Team dedicati al Trauma.
Si tratta di Sistemi Organizzativi complessi dotati di materiali e mezzi dal costo elevato, del resto gia’ in uso da tempo in altri Paesi occidentali.
Per ottenere questi “standard” servono, dunque, risorse ed investimenti che attualmente ci vengono negati. Il SSN e’ una risorsa di tutto il Paese, aiutateci a difenderlo.
Domani, nella vostra Regione, potreste avere necessita’ di ricorrere ad un Trauma Center dotato di un Trauma Team competente ed efficiente. Non dimenticatelo.
Raffaele Quagliozza
Bibliografia:
- Kamolz LP, Andel H, Haslik W, W inverno, Meissl G, Frey M, Uso della terapia pressione subatmosferica per prevenire la progressione bruciare ferita umana: prime esperienze. Burns 2004.
- Uno studio prospettico randomizzato di vuoto-assisted closure contro la terapia standard di malattie croniche con guarigione delle ferite. Ferite 2000
- Miller PR, Meredith JW, Johnson JC, Chang MC. Valutazione prospettica di medicazioni vuoto-assistite dopo la chiusura della fascia addominale. Annali di chirurgia maggio 2004. Studi condotti con VAC THERAPY SYSTEM con VAC GranuFoam
- Moues CM, Bemd GJCM van den, Meerding WJ, Hovius SER. Una valutazione economica dell’impiego di TNP sulle lesioni a tutto spessore. Journal of Wound Care 2005
- Moues, Bemd van den, Heule F, Hovius SER. Confronto tra terapia convenzionale garza al vuoto-terapia assistita/chiusura della ferita: Uno studio prospettico randomizzato. Giornale di chirurgia Plastica, Ricostruttiva e Estetica 2007
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