Introduzione di Giuseppe Papagni

Continua il grande interesse per il progetto editoriale targato Nurse Times denominato Nurse EXperimental Thesis (NExT), sono infatti numerosi i lavori di tesi che giungono a questa redazione (redazione@nursetimes.org) e successivamente pubblicate nello spazio dedicato.

 NExT è il progetto editoriale rivolto a tutti gli studenti in Infermieristica e neo laureati.

Il dott.  Difino Vito Gabriele presenta alla nostra Redazione il suo lavoro di tesi dal titolo “Il dolore nel paziente oncologico: studio prospettico sperimentale sulla rilevazione multidimensionale del dolore”, discussa presso l’università degli studi di Bari “A. Moro”- Polo formativo “Miulli” di Acquaviva delle Fonti (BA), relatore prof. Giuseppe Nittis.

La Redazione si congratula con il collega per l’importante traguardo raggiunto e augurandoci che si concretizzino le sue aspettative di un lavoro stabile. 

Essendo il dolore, un’esperienza multidimensionale, non sempre la sola rilevazione dell’intensità, attraverso le scale unidimensionali, è sufficiente a valutare l’efficacia del trattamento; può essere infatti importante sapere quanto il dolore interferisce con la qualità della vita, quale livello di dolore il paziente considera tollerabile, oppure quale sia il rapporto finale tra efficacia della terapia e effetti collaterali.
Secondo le indicazioni dell’American Pain Society (APS), la valutazione dell’esito di interventi per la gestione del dolore deve considerare non solo il miglioramento dei sintomi, ma anche la soddisfazione percepita dall’utente per le cure ricevute. A questo proposito è stato realizzato il Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ).
Considerando il dolore oncologico, scopo dello studio è stato quello di analizzare la semplicità di somministrazione, l’affidabilità e la validità di costrutto della versione in lingua italiana del questionario (APS-POQ) dell’American Pain Society rispetto alla scala numerica unidimensionale del dolore NRS (Numerical Rating scales), utilizzata oggi per la rilevazione del dolore oncologico nella U.O.S. di Onco-Ematologia dell’ Ospedale Generale Regionale “F. Miulli” (BA).

I risultati dimostrano una fattibilità nella somministrazione e positive qualità psicometriche della versione italiana dell’APS-POQ, soprattutto nelle valutazioni di intensità, interferenza del dolore e soddisfazione del paziente per la gestione del dolore.

INTRODUZIONE
È stato valutato che in Italia ci siano almeno 300.000 nuovi casi di tumore/anno, e che il dolore affligga da 30.000 a 70.000 pazienti oncologici/anno all’epoca della diagnosi e 100.000 nella fase avanzata e terminale, quindi, sia per l’elevata frequenza che per il documentato impatto sulla qualità della vita del paziente, rappresenta uno dei sintomi più invalidanti delle neoplasie. (dati ISTAT 2006,pubblicati giugno 2008).

Il dolore oncologico è un quadro clinico complesso e multifattoriale, dove oltre al dolore fisico subentra il dolore per alterazione dello stato psicologico (depressione), alterazione dello stato sociale (perdita del lavoro, invalidità fisica, difficoltà economiche), sofferenza spirituale, paura della morte. Spesso quindi l’obiettivo dei trattamenti, non è il recupero dell’autosufficienza o il ritorno alla “norma”, ma un miglioramento della qualità della vita. Si beneficia quindi un approccio multidimensionale e multidisciplinare.

A tal proposito, il presente lavoro ha inteso analizzare, la gestione del sintomo doloroso in un campione di soggetti oncologici, adottando per la rilevazione del sintomo la scala multidimensionale: il Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ) , messa a punto dall’American Pain Society, avendo come obiettivo oltre a verificare l’applicabilità in lingua italiana della scala, quello di rilevare ulteriori parametri riferibili al dolore (prevalenza nelle ultime 24 ore, interferenza con le attività quotidiane, alterazione con la sfera emotiva, possibili effetti collaterali legati alla terapia, soddisfazione per le cure ricevute, eventuale terapia non farmacologica), parametri non altrimenti rilevabili utilizzando la scala numerica unidimensionale NRS (Numerical Rating Scale) [Allegato A], oggi di impiego presso la U.O.S. di onco-Ematologia dell’ Ospedale Generale Regionale “F. Miulli” (BA).

MATERIALI E METODI
Il lavoro sperimentale è avvenuto nel reparto sopra citato, nel periodo che intercorre tra maggio 2015 e settembre 2015, coinvolgendo pazienti oncologici che rispettavano i seguenti criteri di inclusione:

• età > 18 anni; ospedalizzazione da almeno 24 ore;
• buona produzione/comprensione della lingua italiana;
• capacità di compilazione del questionario autonoma o con supporto (intervista);
• consenso da parte del paziente.

Secondo i criteri, dei pazienti osservati (n=146), 106 (72,61%) risultavano eleggibili, e 90 (84,91%) hanno riferito la presenza di dolore nelle ultime 24 ore, e su questi sono state condotte le analisi statistiche successive.
Per una gestione multifattoriale del dolore dunque, è stata somministrata la scala multidimensionale del dolore dell’American Pain Society (APS-POQ) [Allegato B], la quale risulta essere costituita da 16 item e suddivisa in 3 parti principali:

1. Intensità e interferenza del dolore nelle ultime 24 ore (9 item);
2. Soddisfazione per il trattamento del dolore (3 item);
3. Convinzioni sulla gestione del dolore (4 item).

Ogni parametro di indagine, viene descritto dal paziente su una scala a 11 livelli da “0” a “10”.
La scala è stata consegnata a letto del paziente per l’auto compilazione, oppure presentata come intervista in presenza di difficoltà di lettura/scrittura determinate dalla condizione clinica.

RISULTATI OTTENUTI
Sono riportati (Tabella n.1) i punteggi medi relativi agli item delle tre parti principali della scala APS-POQ, ottenuti da cinque rilevazioni successive del dolore oncologico.
L’intensità del dolore, valutata su scala da 0 “nessun dolore” a 10 “peggior dolore possibile”, è stata, al momento della raccolta dati, in media 4,06/10; l’intensità di dolore peggiore nelle ultime 24 ore è stata mediamente 5,10/10 e quella media nelle ultime 24 ore 4,62/10.
Si è valutata l’interferenza del dolore con le attività principali, su scala da 0 “non interferisce” a 10 “interferisce completamente”, con un’interferenza maggiore riscontrata sulla capacità di camminare 3,77/10 e in minor misura sulla condizione di rimanere addormentato 2,85/10.
L’alterazione del dolore, con la sfera emotiva del paziente, in un intervallo da 0 “niente affatto” a 10 “estremamente”, ha determinato in maggior misura a una condizione di ansia 3,56/10 e in minor misura una condizione di depressione 3,01/10.

La presenza di possibili effetti collaterali legati alla terapia farmacologica antidolorifica, valutata da 0 “non presente” a 10 “grave”, ha determinato in media una maggior presenza di sonnolenza con un punteggio di 3,35/10 e una minor presenza di vertigini 1,44/10.
La soddisfazione per il trattamento complessivo del dolore, valutata su scala da 0 “completamente insoddisfatto” a 10 “completamente soddisfatto”, è stata mediamente 6,55/10; è risultata positiva anche la percentuale di sollievo ottenuto dal trattamento analgesico combinato, con una percentuale di 63,24% (range 0-100%). Inoltre su una scala da 0 “per niente” a 10 “molto”, è stato espresso il grado di coinvolgimento del paziente alla terapia del dolore, con un punteggio medio di 5,49/10.

Riguardo alle convinzioni sulla gestione del dolore inoltre, in media il 48% dei soggetti dichiara di far uso anche di metodi non farmacologici per il trattamento del dolore (Grafico n.1).
Dal grafico notiamo che in media, il 30% dei pazienti utilizza il respiro profondo per alleviare il dolore, il 26% preferisce camminare, il 22% utilizza distrazioni come guardare la tv o leggere, il 13% impacchi di ghiaccio e infine una minoranza di pazienti, il 9% utilizza la preghiera.
Riguardo alla modalità di somministrazione del questionario, il 21% ha completato il questionario autonomamente, mentre al 79% il questionario è stato somministrato come forma di intervista.

DISCUSSIONE
Dall’analisi dei risultati ottenuti, il tasso di presenza del dolore nel campione clinico considerato è del 84,91%, un dato che documenta un’ importante prevalenza paragonabile a quanto alcune precedenti indagini hanno riscontrato.
La rilevazione del dolore con la scala APS-POQ , ha determinato una valutazione multidimensionale del dolore oncologico, inteso come un quadro clinico complesso e multidimensionale, sostenendo quanto affermato in letteratura: non sempre la sola rilevazione dell’intensità, attraverso scale unidimensionali, è sufficiente alla valutazione del sintomo doloroso, ma è importante sapere quanto il dolore interferisce con la qualità della vita, quale il livello di dolore tollerabile dal paziente, quale sia il rapporto finale tra efficacia ed effetti collaterali legati alla terapia.

Complessivamente, dalla rilevazione mediante la scala APS-POQ, l’intensità del dolore riferita dai soggetti al momento della raccolta dati è medio-lieve rispetto all’intensità di dolore peggiore.
La valutazione del grado di soddisfazione per le modalità di gestione del dolore è risultata decisamente positiva. L’insoddisfazione è risultata correlata alla presenza di dolore di intensità medio-elevata al momento dell’intervista, ma anche a un periodo di degenza più lungo.
Inoltre, nel campione in studio, i motivi di soddisfazione sono apparsi anche connessi ad aspetti comunicativo-relazionali tra il paziente e il personale di cura (opzioni/informazioni sul trattamento ricevuto) , oltre che l’efficacia del trattamento farmacologico in sé.
Questi dati sembrano sostenere l’idea, che la soddisfazione per il trattamento del dolore sia correlata solo in parte all’esito oggettivo del trattamento antidolorifico e sia associata soprattutto alla qualità complessiva delle cure ricevute.

CONCLUSIONI
Concludendo, la scala APS-POQ in esame, si presta ad essere un metodo efficace, oltre che affidabile nella rilevazione del dolore nel paziente oncologico.

Se con la scala unidimensionale, la rilevazione sembra essere più veloce in quanto meno complessa, col il questionario multidimensionale APS-POQ, l’equipe di assistenza può disporre istantaneamente di più parametri del sintomo doloroso, utili a un management del dolore sia diagnostico che terapeutico.
Malgrado la complessità del questionario talvolta riscontrata dai pazienti, l’applicabilità si è rilevata relativamente semplice, in particolar modo verso soggetti presentanti un minimo livello di istruzione e comprensione, e una situazione clinica non compromessa. Tuttavia, il metodo dell’intervista si è rivelato utile nel superare questo gap relativo al livello di istruzione e al livello di attenzione presentato dal paziente al momento della raccolta dati.

In definitiva, si ritiene che il questionario multidimensionale APS-POQ, possa rivelarsi in futuro uno strumento utile a migliorare quelli che sono gli standard assistenziali nella gestione del dolore nel paziente oncologico, e pertanto si consiglia uno studio più approfondito della sua applicabilità.

Difino Vito Gabriele

“La sofferenza non distrugge l’uomo,
lo distrugge una sofferenza senza senso.”
(V.FRANKL, la sofferenza di una vita senza senso. Torino 1987)

Allegati:

TESI

Bibliografia

Allegato A

Allegato B