1. Carlo Alboreo, 2. Roberta Di Matteo, 3. Gianluigi Piazzolla, 3. Lucia Di Nardo, 4. Giuseppe Dipaola, 5. Enkeleda Gjini, 3. Emanuele Tatò, 6. Alessandro Scelzi, 2. Antonio Maconi, 2. Tatiana Bolgeo, 7. Federico Ruta
   

1. Servizio 118 ASL Barletta-Andria-Trani (BAT), Italy;
2. SC Infrastructure Research Training Innovation, Department of Integrated Activities Research Innovation, Azienda Ospedaliera SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria, Italy;
3. Acceptance and Emergency Medicine and Surgery, Mons. Dimiccoli Hospital Barletta, Italy;
4. Director of Emergency Department ASL Barletta-Andria-Trani (BAT), Italy;
5. Department of Biomedical Sciences, Faculty of Medicine, Catholic University “Our Lady of Food Consel”, Tiranë, Albania;
6. Medical Direction, ASL BT, Andria, Italy;
7. Director of Nursing Professions, ASL BT, Andria, Italy

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Introduzione

La complessità del trattamento di emergenza e la decisione sulle priorità d’intervento hanno un impatto sostanziale sui processi del pronto soccorso (PS) (1). Il processo all’interno del pronto soccorso inizia solitamente con il ricovero del paziente in emergenza e prosegue con la valutazione dell’acuità (triage), la diagnosi, l’inizio del trattamento e le decisioni sulla dimissione o sul successivo trattamento ospedaliero (2).  I periodi tra queste procedure sono definiti come tempi di processo; svolgono un ruolo importante nella valutazione della qualità dell’assistenza nei PS e sono influenzati da vari fattori, tra cui il flusso dei pazienti e la gravità della condizione o malattia (1). 

La durata del ricovero in Pronto Soccorso rappresenta un importante indicatore per la valutazione della qualità di processo e delle prestazioni erogate (3). Il sovraffollamento è definito come una situazione in cui la performance del pronto soccorso è compromessa, principalmente a causa del numero eccessivo di pazienti in attesa di consultazione, diagnosi, trattamento, trasferimento o dimissione (4,5) ed è caratterizzato da uno squilibrio tra domanda e offerta (4).

Sebbene molti fattori contribuiscano al sovraffollamento, quest’ultimo dipende essenzialmente da tre fattori: il volume di pazienti in entrata (input), il tempo necessario per processare e curare i pazienti (throughput) e il volume di pazienti che lasciano il pronto soccorso (output) (6). Questo fenomeno ha un impatto negativo sul processo di triage, con un aumento del numero di pazienti che non accedono al triage, un aumento del tempo di triage stesso e un aumento della durata del ricovero in PS (7); inoltre provoca un ritardo nel processo diagnostico e nell’avvio del trattamento, innescando un circolo vizioso che alimenta il sovraffollamento stesso (8).

Il Fast-track (FT) è un processo sviluppato per gestire in modo più efficace i pazienti ricoverati nei Dipartimenti di Emergenza con condizioni non urgenti (9).

Consiste in un percorso separato per i pazienti con patologie meno gravi che possono essere curati e dimessi più rapidamente. I pazienti idonei ad essere gestiti tramite Fast-track vengono identificati dall’infermiere del triage utilizzando criteri di inclusione specifici basati sui problemi presentati e sull’assegnazione del codice di urgenza. Nello specifico, l’infermiere di triage in autonomia e dopo aver valutato e accertato il bisogno di salute dell’utente, invia quest’ultimo direttamente allo specialista competente qualora presenti un quadro di patologia minore con chiara pertinenza mono-specialistica (9).

 La letteratura mostra che i vantaggi di questo approccio sono un tempo di attesa e una durata di degenza in PS più brevi, una diminuzione del tasso di pazienti che lasciano il PS senza aver eseguito una visita medica e una diminuzione del sovraffollamento (10).

Inoltre questo metodo non genera aumenti di riammissioni non pianificate o  mortalità e non influenza i tempi di attesa per i pazienti con condizioni urgenti (11). Tali percorsi devono essere previsti da protocolli formalizzati concordati tra i vari servizi coinvolti e validati dalla Direzione ospedaliera, riguardanti tematiche mono-specialistiche; devono inoltre prevedere dei criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti.

Pronto Soccorso Presidio Ospedaliero “Monsignor Dimiccoli” di Barletta – ASL BT

Le nuove linee di indirizzo Nazionali sul Triage Intra- Ospedaliero emanate nell’Agosto 2019 (12) hanno modificato la codifica di priorità e dei tempi di attesa in Pronto Soccorso, suggerendo lo sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici rapidi che richiedano prestazioni a bassa complessità con invio a Team Sanitari distinti da quelli dell’U.O. MeCAU e che facilitano, contemporaneamente, l’integrazione tra i diversi servizi sanitari.

Nel 2017 il Pronto Soccorso di Barletta è stato il sesto relativamente ai numeri di accessi annui, contando oltre 47mila utenti, suddivisi per codice di priorità (figura n.1). Pertanto, per cercare di arginare il problema delle lunghe attese, e conciliare i criteri di efficacia ed efficienza,  si è proceduto con l’implementazione del modello Fast-track, un sistema validato, già presente in altre regioni e realtà del sistema sanitario nazionale.

La Direzione Generale ha costituito un gruppo di lavoro specifico con l’obiettivo di fornire un documento atto a standardizzare tale percorso. Il percorso Fast-track è stato preventivamente concordato e condiviso con i Direttori e Responsabile dell’UU.OO. specialistiche di MeCAU, Ostetricia/Ginecologia, Oculistica, Pediatria, Otorinolaringoiatria e Ortopedia interessate al provvedimento.

Si tratta di un percorso a corsia preferenziale per i pazienti che afferiscono ad esso che presentano urgenze minori e di competenza mono-specialistica. Con la delibera n° 1101 del 16/06/2020 nell’ASL BT è stato redatto il protocollo operativo “Modelli organizzativi in Pronto Soccorso: nuovo Triage E Fast – Track” (13). L’ASL BT è la prima ASL della Puglia ad adottare tale percorso, ma soprattutto il Pronto Soccorso di Barletta è il primo ad attivarlo. L’atto normativo individua il Fast – Track come modello di sviluppo del processo della professione infermieristica. Il Fast – Track è un percorso veloce a gestione infermieristica, attivato al triage, che consiste nella possibilità di inviare il paziente direttamente allo specialista in presenza di determinati requisiti codificati, andando a bypassare la fase di inquadramento e valutazione clinica del medico di pronto soccorso.

Scopo dello studio è quello di valutare l’ impatto della metodo Fast – Track relativamente agli accessi nel Pronto Soccorso di Barletta, nel periodo che intercorre dal 1° Agosto 2021 al 31 Luglio 2022. Altresì, si intende verificare l’efficacia del protocollo attraverso un’ analisi pre-post dei pazienti con condizioni non urgenti  (mese di maggio 2017, periodo antecedente l’applicazione del protocollo e mese di maggio 2022, dopo implementazione Fast – Track).

Materiali e metodi

Si tratta di uno studio pre-post implementazione del metodo Fast-track nel Pronto Soccorso dell’ASL di Barletta.

Campione

Pazienti afferenti al Pronto Soccorso  dell’ASL di Barletta  che presentavano urgenze minori di pertinenza mono-specialistica con problematiche riguardanti l’area ostetrico/ginecologica, oculistica, pediatrica, otorinolaringoiatrica e ortopedica.

Procedura

Alla registrazione al Triage, l’infermiere codificava la priorità d’accesso e veniva aperta la pratica di Pronto Soccorso, inserendo l’utente nel sistema. In tal modo, in presenza di criteri di inclusione per segni/sintomi mono-specialistici, veniva codificata l’attivazione della procedura Fast – Track con immediata prenotazione della visita specialistica all’ambulatorio del reparto di competenza.

Ai fini dello studio si è deciso di selezionare e confrontare la fascia d’utenza a bassa priorità d’urgenza, ovvero codice verde/4 e codice bianco/5. Si precisa che nel campo “sintomo principale” veniva selezionato un sintomo non riconducibile ad un evento traumatico a titolo assicurativo/risarcitorio: sintomi o disturbi oculistici, sintomi o disturbi ostretrico-ginecologici,     sintomi o disturbi otorinolaringoiatrici mentre, per le specialistiche di Pediatria e Ortopedia nel campo sintomo principale si andava a selezionare “altri sintomi o disturbi”. La chiusura della pratica veniva effettuata direttamente dallo specialista, evitando il ritorno del paziente in pronto soccorso. Solo in caso di individuazione da parte dello specialista di ulteriori accertamenti da eseguire, il paziente riaccedeva in PS e veniva preso in carico dal medico.

Criteri di inclusione ed esclusione

Di seguito, nella tabella n. 1 sono indicate le condizioni di inclusione e di esclusione al percorso Fast-Track.

Tabella N. 1 Condizioni di inclusione e di esclusione al percorso Fast-track

Raccolta dati

I dati sono stati raccolti dall’ Unità Operativa Complessa di MeCAU/ Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero “Monsignor Dimiccoli” di Barletta dell’ASL BT. Sono stati ricavati dal Sistema Regionale  Edotto Exprivia, tramite il quale si effettua il triage e la successiva presa in carico del paziente con registrazione delle diverse attività diagnostiche – terapeutiche  comprensive della relazione di dimissione di pronto soccorso. I dati dello studio sono stati raccolti nel periodo compreso tra il 1° Agosto 2021 e il 31 Luglio 2022 valutando tutti gli accessi in regime di Fast – Track.

Risultati

Sono state eseguite 38.024 prestazioni in Pronto Soccorso, di cui 1606 (4.22 %) sono stati gli accessi in regime di Fast- Track suddivisi per le branche specialistiche di pertinenza  (Figura n 2). Come evidenzia il grafico della Figura 2 le aree specialistiche che hanno registrato il maggior numero di percorsi Fast – Track nel periodo considerato sono state Otorinolaringoiatria con  606 accessi (38%) e Oculistica con 917 accessi (58%).

Figura n 2 Fast-track in Pronto Soccorso Barletta suddivise per branche specialistiche

Confronto pre-post implementazione metodo Fast-track

Tempi di attesa e permanenza in PS

Le prestazioni effettuate nel mese di maggio 2017 (Pre implementazione fast-track) relative alle due branche specialistiche di otorinolaringoiatria e oculistica comprese nei criteri di inclusione per un eventuale attivazione del percorso Fast – Track, considerando la fascia oraria compresa tra le h 08.00 – 20.00, sono state comparate alle stesse effettuate nel mese di maggio del 2022 (post implementazione Fast-track) relativamente ai tempi di attesa in triage e la permanenza in PS.

Tramite gli orari di apertura e chiusura delle relazioni di Pronto Soccorso è stato possibile ricavare il tempo di permanenza degli utenti in PS, che inizia dalla registrazione al triage (fase di accettazione) e termina con la chiusura del referto, la dimissione, a carico del medico di PS (anno di riferimento 2017) o a carico dello specialista (Fast – Track, anno di riferimento 2022) (Figura n 3).

Figura n 3  Confronto tempo di permanenza in Pronto Soccorso

Tali tempistiche sono state ricavate confrontando l’orario di registrazione al triage con l’orario di chiusura della relazione di dimissione di PS, comprensivo di tempi di attesa prima della visita di PS e dopo il termine della consulenza specialistica, di tempi di spostamento intra-ospedaliero effettuati dal paziente per accedere agli ambulatori e dei tempi effettivi di erogazione delle prestazioni clinico- assistenziali necessarie. In particolare nel maggio 2022, nel Pronto Soccorso di Barletta, sono stati inviati 144 pazienti attraverso il percorso Fast-track di cui n. 76 percorsi Fast – Track per l’area oculistica e n. 66 percorsi Fast – Track per l’area otorinolaringoiatrica, dati ricavati dagli accessi totali del maggio 2022 (rispettivamente 156 e 142).

Circa il 50% dei casi di competenza otorinolaringoiatrica e oculistica sono stati inviati dall’infermiere di Triage direttamente allo specialista, con successo. Attraverso l’analisi dei referti è stato possibile effettuare valutazioni in merito all’ipotetica attuazione di un percorso Fast – Track nel 2017 e l’effettiva attivazione dello stesso, secondo i criteri di inclusione ed esclusione del protocollo vigente nell’unità operativa MeCAU di Barletta. Lo scopo di tale considerazione è confermare l’efficacia del protocollo, una volta entrato in vigore. Nel maggio del 2017, su 4161 accessi 175 erano disturbi oculistici e 189 erano disturbi otorinolaringoiatrici. Di questi il 56% (98 casi) degli accessi per disturbi oculistici, rientrava nel percorso Fast – Track, allo stesso modo il 30% (59 casi) degli accessi per disturbi otorinolaringoiatrici rientrava nel Fast – Track.

Nel 2017 esistevano due tempi di attesa in Pronto Soccorso durante tutta la permanenza dell’utente nel Presidio Ospedaliero, definiti come “permanenza in accettazione” ovvero l’intervallo tra la “fase di accettazione in triage e la presa in visita da parte del medico di PS” e “permanenza in attesa di dimissione” ovvero l’intervallo tra la “fine della consulenza specialistica e la dimissione da parte del Medico di PS, con conseguente rilascio del referto”.

I tempi di attesa per quanto riguarda l’intervallo “permanenza in accettazione” è di 00:18,25 e 00:25,40 minuti per l’intervallo “permanenza in attesa di dimissione” per un totale di 00:44,05.

Nel 2022 i tempi di attesa dell’utente nel Pronto Soccorso, intesi come la somma dei due intervalli precedentemente descritti, sono pari a zero in quanto l’utente viene inviato dopo una breve valutazione da parte dall’infermiere di Triage allo specialista di pertinenza. Al contrario, nel 2017, c’era la presenza in Pronto Soccorso di un medico dedicato solo alla presa in carico di codici minori e patologie non urgenti di competenza mono-specialistica.

Analizzando i dati del periodo di Maggio 2017( antecedente al Fast-track) e calcolando in minuti il tempo di attesa dal triage fino alla dimissione si evince che il valore di Moda è di 55 min; invece la Moda del periodo Maggio 2022 è di Min 20; ne risulta che nel periodo precedente al Fast-track il tempo di attesa era più del doppio per lo stessa patologia.

Le Deviazioni Standard riportano valori di 51,6 (Pre Fast-track) e 33.9 (Post Fast-track); si evince quindi una minore variabilità in tempi di attesa a prescindere dalla situazione di sovraffollamento del PS  nel periodo di attuazione del Fast-track.

È stato eseguito un confronto con il t student per campioni indipendenti per confrontare le medie dei tempi di attesa dei due gruppi da cui è risultato un valore t 5,58295 (p < .00001)

Casi di abbandono del PS e rientri

Nel Maggio 2017 nel Pronto Soccorso di Barletta, i casi di abbandono erano numericamente significativi. Delle 4161 prestazioni eseguite, 344 pazienti hanno abbandonato il PS, di cui 100 sono stati i pazienti che hanno abbandonato il PS prima della visita medica e 244 coloro che abbandonano il PS in corso di  accertamenti e/o prima della chiusura della cartella clinica. Nel maggio 2017 i casi abbandono per l’area otorinolaringoiatrica e oculistica erano 26. Nel maggio 2022, i casi di abbandono per l’area otorinolaringoiatrica e oculistica erano pari a zero.

I rientri in PS si verificano quando il consulente ravvisa la necessità di eseguire ulteriori indagini diagnostiche e/o consulenze specialistiche in altre branche. Quindi, il medico dell’unità operativa interessata chiude il percorso Fast – Track sul Sistema Edotto e fa rientrare il paziente nel normale percorso di Pronto Soccorso. Analizzando i dati, è stato possibile evidenziare che su 1606 percorsi Fast – Track realizzati, ci sono stati 19 casi di rientro in Pronto Soccorso, di cui 14 successivamente dimessi e 5 ricovero, su indicazione dello specialista otorinolaringoiatra dopo la consulenza.

Discussioni

Lo studio si proponeva di  valutare l’ impatto della metodo Fast – Track relativamente agli accessi nel Pronto Soccorso di Barletta e verificare l’efficacia del protocollo attraverso un’ analisi pre-post implementazione del metodo nei pazienti con condizioni non urgenti. I risultati riportano una riduzione del tempo di attesa e permanenza in PS e una riduzione del tasso di abbandono del PS prima di eseguire la visita medica o durante il percorso di trattamento. Questi risultati suggeriscono l’efficienza e la sicurezza del metodo Fast-track all’interno del Pronto Soccorso.

La riduzione della durata della degenza dei pazienti gestiti tramite Fast-track varia nei diversi studi, da 20 a più di 60 minuti (11). Nel nostro studio i tempi per la stessa patologia si dimezzavano dopo l’implementazione del Fast-track. Questo è estremamente importante considerando gli effetti dannosi del tempo prolungato di permanenza in Pronto soccorso (14), come un aumento del rischio di ricovero ospedaliero e di mortalità intraospedaliera (15).

Il tasso di abbandono del Pronto Soccorso è diminuito significativamente con l’utilizzo di questo metodo; risultati simili si riscontrano anche in uno studio precedente (16). In letteratura inoltre viene sottolineata la soddisfazione dei pazienti che seguono i percorsi fast-track (17).

Il nostro studio presenta alcune limitazioni che dovrebbero essere riconosciute. Innanzitutto lo studio è monocentrico, pertanto i risultati devono essere considerati con cautela. Sono stati raccolti, inoltre dati che erano a disposizione dell’ospedale, senza aver rilevato la soddisfazione del paziente. Lo studio non ha considerato le riammissioni in ospedale; studi futuri dovrebbero considerare anche questa variabile.

Le implicazioni per gli infermieri relativo all’utilizzo del Fast-track in Pronto soccorso sono molteplici. Il ruolo infermieristico acquisisce una funzione centrale; durante il triage gli infermieri devono possedere competenze e conoscenze per valutare le condizioni dei pazienti e indirizzare quelli con condizioni meno urgenti direttamente allo specialista. La riduzione del sovraffollamento permetterebbe inoltre di efficientare il percorso assistenziale in PS attraverso una presa in carico mirata dei pazienti con problematiche urgenti.

Conclusioni

Il metodo fast-track sembra essere una strategia utile e sicura per migliorare la gestione dei pazienti ricoverati in pronto soccorso con disturbi minori. Ulteriori studi sono essenziali per confermare questi risultati, considerando la crescente necessità di strategie per ridurre il sovraffollamento e migliorare la qualità dell’assistenza in pronto soccorso.

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