Un quadro clinico di ipotensione arteriosa acuta è una condizione estremamente comune e riscontrabile in una moltitudine di pazienti. Si definisce come una situazione nella quale la pressione arteriosa sistolica è uguale o inferiore a 90 mmHg e quella diastolica è uguale o inferiore a 60 mmHg.

Potrebbe risultare come un segno di shock o potrebbe evolvere in uno stato di shock. Le cause risultano essere multifattoriali con un’eziologia riconducibile, per esempio, ad un deficit del volume dei liquidi (ipovolemico) o ad una diminuzione della gittata cardiaca (cardiogeno).

La gravità del quadro clinico è inversamente proporzionale al quantitativo di sangue ancora in circolazione. Se il sangue non è in grado di raggiungere gli organi vitali, la perfusione viene compromessa, generando un’ipossia nei tessuti ed un conseguente danno agli organi quali cervello, cuore e reni.

 Il tasso di mortalità è estremamente elevato, attestandosi tra il 60% e l’80% in caso di shock cardiogeno. Per questa ragione risulta imperativo attuare interventi mirati a risolvere lo stato di grave ipotensione o shock il più rapidamente possibile.

Un’accurata valutazione infermieristica, un’identificazione dell’eziologia e l’applicazione di un trattamento idoneo immediato finalizzato al ripristino di un flusso sanguigno adeguato sono fondamentali per ridurre la morbidita e la mortalità associate a questa condizione.

Uno degli interventi più comunemente applicati nel trattamento di un’ipotensione severa è la posizione di Trendelenburg, nella quale il soggetto è supino e sdraiato in modo che il capo sia situato inferiormente a ginocchia e bacino.

La manovra consiste nel far distendere il paziente su un piano rigido e sollevarne gli arti inferiori distesi di 10º-30º, oppure sollevane passivamente le gambe piegate di 45º-60º.

Teoricamente, ciò dovrebbe far scivolare gli organi addominali verso l’alto incrementando il flusso ematico cerebrale in caso di ipotensione o shock.

Tuttavia, il suo utilizzo risulta estremamente controverso. Molti infermieri e medici esperti di area critica dibattono da anni sull’efficacia di tale procedura. In aggiunta, secondo alcuni clinici, questo intervento risulterebbe dannoso producendo conseguenze che potrebbero far peggiorare notevolmente l’outcome del paziente.

I ricercatori del Neurointensive Care Unit, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN, USA hanno realizzato uno studio finalizzato ad esaminare le evidenze scientifiche riguardanti la posizione di Trendelenburg nel trattamento di un ipotensione e gli eventuali effetti dannosi sul paziente.

Risulta fondamentale comprendere se tale pratica possa risultare efficace, considerando che viene ancora ampiamente utilizzata anche dagli infermieri. Tali professionisti sarebbero i primi ad intervenire in situazioni urgenti come quelle descritte in precedenza.

Qualora lo stato ipotensivo venga identificato, è spesso responsabilità dell’infermiere attuare interventi immediati finalizzati alla prevenzione dell’ipossia dei tessuti e degli organi.

Esistono in letteratura alcune ricerche che hanno cercato di analizzare gli outcome. Tra le principali troviamo quella di Shammas del 2007, nel quale sono stati  analizzati i risultati di 5 studi relativi all’uso di tale posizione nel paziente ipoteso, concludendo che non vi siano evidenze scientifiche a favore del suo utilizzo.

Anche M. Halm, nel 2012, ha effettuato una revisione della letteratura pubblicata sull’American Journal of Critical Care, revisionando una ventina di studi.

Il suo intento fu quello di dimostrare gli effetti positivi del Trendelemburg sull’incremento della pressione e dell’output cardiaco. Sono inoltre stati valutati i potenziali effetti su altre variabili quali la frequenza cardiaca, le resistenze vascolari periferiche, la pressione di riempimento, l’ossigenazione tissutale e lo scambio gassoso.

Il campione analizzato nelle diverse pubblicazioni è risultato decisamente variabile, passando da cavie animali, a volontari sani, per arrivare a pazienti critici.

Dai risultati ottenuti negli studi si evidenzierebbe che:

1. Sebbene sia possibile notare un incremento statisticamente significativo dell’output cardiaco, tale aumento (dell’8%) sarebbe del tutto transitorio e della durata di pochi minuti (3-5) sia nella popolazione sana che in quella critica.
2. In pochi studi è stato registrato un aumento pressorio medio superiore ai 9 mmHg, anch’esso comunque del tutto transitorio.
3. Nello studio condotto da Bivins e colleghi, si sottolinea come solo l’1.8% del volume ematico venga “dirottato” dal circolo “periferico” verso il circolo centrale in maniera anch’essa transitoria.

Tali evidenze scientifiche non sembrerebbero lasciare molto spazio all’utilizzo di tale manovra. Ma oltre che essere inefficace, potrebbe anche risultare dannosa per il paziente?

Nei pazienti affetti da ipotensione posizionati in Trendelenburg è possibile osservare esattamente quanto descritto dal suo ideatore sui tavoli operatori. I visceri addominali scivolerebbero verso il diaframma andando a comprimere la vena cava. Ciò genererebbe pertanto una riduzione del ritorno venoso verso il cuore. Anche i barocettori vengono stimolati, percependo modifiche pressorie che potrebbero alterare la risposta allo stimolo ipotensivo.

Ciò potrebbe generare l’attivazione della risposta del sistema simpatico ed un aumento della vasocostrizione, seguita da un’induzione alla vasodilatazione che aggraverebbe il quadro già esistente.

Occorre considerare anche come tale posizioni risulti particolarmente scomoda e disagevole addirittura per una persona sana. Sarebbero spesso documentati nei pazienti che permangono in tale posizione diversi sintomi quali:

• stati ansiosi derivanti dall’incapacità di trovare una posizione confortevole
• cefalea pulsante
• congestione nasale
• dispnea

Una notevole riduzione della capacità di espansione toracica e della capacità vitale si verificano, soprattutto nei pazienti obesi, con esaurimento dei muscoli respiratori, ipoventilazione, stasi ed atelettasia.

Anche la pressione intracranica può incrementare nei pazienti affetti da patologie neurologiche. Per loro anche il rischio di insorgenza di edema cerebrale risulterebbe aumentato.

La capacità di ventilazione può risultare peggiorata dal posizionamento dei pazienti con traumi e malformazioni del volto.

Qualsiasi paziente viene quindi sottoposto ad un notevole dispendio energetico nel tentativo di trovare una postura comoda, dovendo contrastare la forza di gravità.

In conclusione, non esistono evidenze scientifiche consolidate a sostegno della manovra di Trendelenburg finalizzata all’incremento dei valori pressori arteriosi, al miglioramento dell’output cardiaco o l’outcome dei pazienti ipotesi critici.

Non è indicata in caso di paziente che presenti ipertensione endocranica, edema cerebrale, pazienti dispnoici o sottoposti a ventilazione meccanica.

Finché non dovessero emergere nuove evidenze scientifiche, tale manovra non dovrebbe essere utilizzata routinariamente nel trattamento del paziente in stato di shock.

Simone Gussoni

Fonti:

Bernstein A, Koo H, Bloom D. Beyond the Trendelenburg position: Friedrich Trendelenburg’s life and surgical contributions. Surgery. 1999;126:78-82 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10418596

Shammas A, Clark A. Trendelenburg positioning to treat acute hypotension: helpful or harmful? Clin Nurse Spec. 2007;21(4):181-190 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=17622805

Margo A. Halm AJCC 2012, Volume 21, No. 6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=23117908