POLMONITI ASSOCIATE A VENTILAZIONE MECCANICA E SISTEMI DI BRONCO-ASPIRAZIONE. CONFRONTO TRA DIFFERENTI METODICHE UTILIZZATE IN UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA

VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA. COMPARISON OF DIFFERENT METHODS USED IN INTENSIVE CARE UNIT.

a cura di Del Mastro Alessia

ABSTRACT

AIM: the aim of this study was to analyze different method of suctioning to prevention of ventilator- associated pneumonia, comparing open suction systems and closed-suction systems

METHOD: The study was carried out over three mouths ( November 2009- February 2010) at the Rianimazione of Policlinico di Bari. Thirty patients participated, men and women, which 13 underwent closed- suction system and 17 with open suction system.

The sample was chosen at random

RESULTS: Applying the student test, the age are not different statistically because P= 0,621 that is 62%. For the days free of disease there aren’t difference between two systems (p= 0,413 that is 41%). Instead the variable that considers the sex shows that there are no differences in the development of VAP (p=0,793 that is 79%).

Of thirty patients 96% developed VAP.

CONCLUSION:  the percentages obtained prevent reject the null hypotesysis because there is no difference between two suction systems. This shows that the causes of VAP don’t depend only by the suction systems types but depend to external phenomena that may be of varied nature.

KEY WORDS: suction systems, infection, open suction systems, closed suction systems, mechanical ventilation.

POLMONITI ASSOCIATE A VENTILAZIONE MECCANICA E SISTEMI DI BRONCO-ASPIRAZIONE. CONFRONTO TRA DIFFERENTI METODICHE UTILIZZATE IN UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA.

Le infezioni nosocomiali rappresentano, ancora oggi, uno dei problemi clinici più rilevanti nella gestione dei malati e in particolare di quelli ricoverati nelle rianimazioni e terapie intensive, nonostante i continui progressi ottenuti  nell’ ambito della prevenzione che hanno interessato le strutture architettoniche, le procedure assistenziali, l’istituzione di appositi organismi e figure professionali.

Tale argomento ha ispirato uno studio affrontato direttamente sul campo riguardante l’aspirazione endotracheale. Tale pratica non può essere eseguita in maniera routinaria impone all’infermiere di mettere in campo tutta la propria competenza professionale. Questa tecnica infermieristica inoltre, può determinare complicanze gravi ( quali ad esempio: l’ipossiemia, il trauma della mucosa tracheale e bronchiale, il broncospasmo, le ipotensioni, le aritmie cardiache), pertanto essa deve essere il meno traumatico possibile, di rapida esecuzione oltre ad essere effettuata nell’assoluto rispetto dell’asepsi. Proprio su questo ultimo aspetto si è soffermato l’interesse. Considerando questa riflessione il quesito di ricerca si è orientato verso la necessità di reperire evidenze scientifiche sulle conseguenze a livello infettivo nell’uso del sistema di aspirazione aperto con catetere monouso e guanto sterile, rispetto a quello chiuso.

OBIETTIVO

Esistono differenze in termine di prevenzione di sviluppo di polmonite associata a ventilazione artificiale, utilizzando un metodo di bronco-aspirazione a circuito chiuso contro un metodo di bronco-aspirazione a circuito aperto, nei pazienti intubati e ventilati?

MATERIALI E METODI

Lo scopo dello studio è quello di analizzare la prevenzione delle polmonite associate a ventilatore (VAP), confrontando l’uso di un sistema di aspirazione a circuito chiuso con uno a circuito aperto. Tale ricerca è stata condotta presso la rianimazione universitaria del policlinico di Bari per un periodo di tre mesi da novembre 2009 a febbraio 2010.

Lo studio è stato condotto su 30 pazienti, uomini e donne, di cui 13 sottoposti a bronco-aspirazione con circuito chiuso e 17 con sistema di aspirazione a circuito aperto.

Il campione è stato reclutato attraverso la tecnica random e del campionamento casuale semplice.

Criteri di selezione del campione incluso nello studio:

1) Pazienti intubati che richiedevano una ventilazione meccanica per più di 48 ore

2) Pazienti di età superiore ai 13 anni

3) Pazienti soprattutto neurochirurgici e politraumatizzati

Criteri di esclusione del campione dallo studio:

1. Pazienti cronici
2. Pazienti di età superiore ai 75 anni
3. Pazienti che hanno malattie croniche o acute del polmone o torace

Stesse condizioni assistenziali nei due gruppi:

entrambi i gruppi di pazienti hanno utilizzato lo stesso circuito di umidificazione. Entrambi hanno ricevuto identiche misure di assistenza infermieristica:

1. Nessun cambio routinario del circuito ventilatorio
2. In entrambi i gruppi sono stati utilizzati i filtri per l’umidificazione delle secrezioni
3. Entrambi i pazienti dei due gruppi hanno ricevuto pre-ossigenazione con 2l al 100 % al momento della bronco-aspirazione
4. È stata evitata la contaminazione dei pazienti
5. Utilizzo di una posizione semi seduta
6. Nutrizione enterale in infusione continua
7. Valutazione periodica del ristagno gastrico
8. Lavaggio del cavo orale
9. Nessuna aspirazione in continuo delle secrezioni subglottidee.

Per ogni paziente è stato eseguito un tampone orofaringeo e un aspirato tracheale in diversi periodi di tempo:

1. Al momento dell’ammissione del paziente in terapia intensiva
2. Due volte alla settimana durante il periodo di esposizione al ventilatore artificiale.

Tempo dello studio:

dopo 48 ore dall’inizio dell’intubazione fino al momento della riscontrata positivita’ per VAP.

Sono stati raccolti altri dati riguardanti i pazienti su fattori di rischio che possono sviluppare VAP:

1. Età
2. Sesso
3. Diagnosi
4. Presenza di tubo o tracheotomia

Metodo di calcolo dei dati statistici:

per quanto riguarda il calcolo dei dati statistici si è utilizzato il Test di T-Student a due code per campioni non appaiati utilizzando il foglio di calcolo di excel.

RISULTATI

Nello studio sono stati inclusi 30 pazienti, tra uomini e donne, di cui 13 sottoposti a bronco aspirazione con sistema chiuso e 17 sottoposti a bronco aspirazione con sistema aperto. I traumi cranici e gli incidenti cerebro-vascolari rappresentano il principale requisito per questo tipo di studio.

Applicando il test di student, le età non sono diverse dal punto di vista statistico perché P= 0,621 ovvero 62%. Valutando invece invece i giorni esenti da malattia notiamo, sempre attraverso l’utilizzo del test di T-Student, che non c’è differenza tra i due sistemi ( P= 0,413 ovvero 41%).

Infine, la variabile che considera il sesso dimostra che tra uomini e donne non c’è nessuna differenza nello sviluppo di polmonite da ventilatore ( p=0,793 cioè il 79 %). Dallo studio effettuato inoltre emerge che su 30 pazienti il 96% ha sviluppato una VAP e che su 17 pazienti che hanno utilizzato il circuito aperto 9 hanno sviluppato una polmonite da acinetobacter pari al 52,94%, 1 ha contratto l’enterobacter pari al 6%, 5 pazienti la klebsiella pneumoniae pari al 29,41%, 1 paziente ha avuto un’infezione da serratia pari al 6 % e 1 paziente ha avuto un’infezione da pseudomonas aeruginosa pari al 6% del campione.

Bronco-aspirazione a circuito aperto

infezione	n. pazienti contaminati
Acinetobacter	9
Enterobacter	1
Klebsiella pneumoniae	5
Pseudomonas aeruginosa	1
Serratia	1

Bronco-aspirazione a circuito chiuso

infezione	n. pazienti contaminati
Acinetobacter	6
Klebsiella pneumoniae	2
Pseudomonas aeruginosa	4
Pazienti negativi	1

1. Breve statistica descrittiva tra differenti metodiche di bronco aspirazione

D’altro canto dei 13 pazienti che hanno usufruito del sistema chiuso , 6 possedevano l’acinetobacter ( 46, 15%), 2 la klebsiella pneumoniae ( 15,38%), 1 paziente è risultato negativo  e 4 hanno contratto un’infezione da pseudomonas aeruginosa ( 30,76%).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONE

Alla luce di tali dati emerge che nel nostro campione, utilizzando il sistema aperto abbiamo una prevalenza di infezioni da acinetobacter mentre nel sistema chiuso prevalgono le infezioni da pseudomonas aeruginosa.

Le percentuali ottenute impediscono di rifiutare l’ipotesi nulla perché non c’è nessuna differenza tra i due gruppi riguardo al parametro considerato. Da ciò si evince che le cause non sono attribuibili alla presenza dei circuiti ma bisogna ascriverli a fenomeni esterni che potrebbero essere di svariata natura ma tra i quali un ruolo importante hanno:

1) Sistemi di areazione

2) Manovre infermieristiche di bronco-aspirazione:

       –  Scarsa asetticità delle manovre

       – Bronco-aspirazioni continue

       – Trasporto dei degenti

       – Scarsa preparazione dell’equipe

3) Esposizione del paziente a luoghi contaminati

4) Immunodepressione dei pazienti

5) Carenza del personale infermieristico

La polmonite associata a ventilazione meccanica rappresenta una delle più importanti patologie nosocomiali. In questo tipo di patologia la gestione assistenziale infermieristica gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione delle VAP.

L’assistenza infermieristica al paziente in ventilazione meccanica deve, quindi , basarsi sulla conoscenza dei fattori di rischio associati all’insorgenza di VAP e sulla corretta implementazione di strategie preventive, diagnostiche e terapeutiche.

Il sogno di debellare completamente le infezioni in terapia intensiva e in particolare delle polmoniti da ventilazione meccanica appartiene ad una speranza ancora remota,ma possiamo contribuire insieme ad una riduzione di esse. Il percorso da seguire va individuato contemporaneamente in tre direzioni:

1) Migliorare le strutture architettoniche degli ospedali e in particolare delle terapie intensive

2) Formare adeguatamente tutto il personale sul problema delle infezioni in terapia intensiva

3) Disporre di personale infermieristico destinato non solo all’attività di assistenza generale, ma anche alla prevenzione delle infezioni.

In particolare su quest’ultimo punto è opportuno fare una precisazione; si intuisce che la prevenzione delle infezioni in particolare nelle rianimazioni, e quindi la qualità delle cure, saranno tanto più efficaci se si potrà disporre di personale non solo qualitativamente, ma anche quantitativamente adatto alla situazione. Fino ad oggi non ci sono standard numerici ottimali per la prevenzione delle infezioni. Se in futuro tali standard saranno realizzati, sarà comunque importante che le dotazioni siano flessibili, in modo da poter essere adattata al maggior o minore bisogno reale.

Bibliografia

Buzzi L, Paganelli P, Poli P (2006), Broncoaspirazione a circuito aperto con guanto sterile vs circuito chiuso (internet); consultato nel novembre 2010, disponibile all’indirizzo https://www.evidencebasednursing.it/homepage1.htm

Del Mastro A. (2010), Polmoniti associate a ventilazione meccanica e sistemi di bronco-aspirazione. Confronto tra differenti metodiche utilizzate in unità di terapia intensiva (tesi di laurea). Bari, Università degli studi di Bari. Relatore Perchiazzi G, Aa 2008