Autori: Macchia Sara, Capristo Giuseppe, Rutigliano Domenico, Burdi Maria Teresa, Manzari Raffaele & Dentico Domenico

La maschera laringea (LMA, Laryngeal Mask Airway)

E’ un dispositivo medico-chirurgico sopraglottico che può essere usato come valida alternativa alla maschera facciale o al tubo endotracheale in grado di garantire una tenuta a bassa pressione intorno all’apertura laringea occludendo l’esofago così da garantire una buona pervietà delle vie aeree.

Il dispositivo viene inserito nell’ipofaringe ‘alla cieca’ e fatto avanzare fino al suo completo arresto, nel momento in cui la punta della maschera occlude l’apertura dell’esofago e la maschera sormonta l’adito laringeo. A questo punto è necessario gonfiare la cuffia, nel caso di una LMA classica, per creare intorno alla laringe un specie di sigillo e raccordare il connettore standard da 15 mm ad un presidio per la PPV (Ventilazione a Pressione Positiva) come l’AMBU o il ventilatore.

I dispositivi sopraglottici hanno il vantaggio di non richiedere la visualizzazione delle corde vocali e di uno strumento per l’inserimento, offrendo la stessa efficacia di un tubo endotracheale o di una maschera facciale. Il tempo necessario per l’inserimento della maschera è breve, la percentuale di successo al primo tentativo è alto e gli operatori richiedono una formazione relativamente ridotta per acquisire l’abilità di inserimento. Uno studio randomizzato ha mostrato che la maschera laringea ha ridotto la necessità di una successiva intubazione tracheale.

Questo dispositivo è utilizzabile anche durante il trasporto in elicottero e in ambulanza quando la laringoscopia per l’intubazione non è realizzabile in maniera semplice e rapida. In una meta-analisi Mora e Weiner (2006) hanno concluso che si potrebbe fortemente raccomandare la ventilazione con maschera laringea durante la rianimazione dopo il fallimento di altri metodi, considerando che il suo posizionamento è non invasivo, facilmente eseguibile dalla maggior parte degli operatori, ha un’incidenza relativamente bassa di complicanze riportate e può veramente salvare la vita. Per tutte le ragioni esposte questi dispositivi dovrebbero essere prontamente disponibili in ogni ambiente di nascita e tutti i rianimatori neonatali dovrebbero diventare esperti nel loro uso.

I vari modelli neonatali

Esistono varie tipologie di maschere laringee e i modelli neonatali più recenti rispetto al passato, offrono il vantaggio di una maggiore facilità di posizionamento, di tenuta e della possibilità di garantire picchi pressori più elevanti durante la ventilazione. Un esempio è la maschera I-gel, dotata di una cuffia in gel, che garantisce maggiore aderenza e adattabilità e non necessita di essere gonfiata dopo il suo posizionamento. Un’altra tipologia di maschera utilizzata è la maschera laringea ‘Supreme’, che presenta, anche, una via di accesso per l’introduzione di un sondino gastrico. In commercio sono disponibili anche modelli dotati di sottili barrette trasversali (barra di apertura), sulla faccia antero-interna della maschera, che evitano di intrappolare l’epiglottide all’interno del tubo durante la ventilazione.

Misure neonatali

A tutt’oggi la maschera laringea n° 1 è l’unica taglia neonatale, indicata dalle linee guida internazionali, per neonati tra 2 e 5 kg, ≥34 settimane di gestazione, benché sia stata utilizzata con successo anche in neonati con peso fino a 1500 g o di circa 31 settimane di età gestazionale. L’introduzione di maschere laringee di piccola taglia (n°1) ha permesso il loro utilizzo durante la rianimazione neonatale negli anni ’90 e l’inserimento nelle linee guida del Neonatal Resuscitation Program (NRP) nel 2000.

Indicazioni

Il ricorso alla maschera laringea è utile in quelle situazioni in cui la ventilazione a pressione positiva con maschera facciale non sia efficace e l’intubazione endotracheale non sia praticabile o non abbia avuto successo. Può essere, in genere, utilizzata quando il neonato presenta le seguenti condizioni:

• Ostacolo alla ventilazione con maschera per alterazioni anatomiche di bocca, labbra o palato (es. labiopalatoschisi).
• Difficoltà di intubazione per anomalie di bocca, lingua, faringe o collo che non consentono la corretta visualizzazione della laringe con il laringoscopio.
• Difficoltà di intubazione per inesperienza degli operatori sanitari rispetto a questa procedura, aspetto pienamente indagato nello studio  di O’Connell (2017) in cui 55 operatori tra medici e infermieri hanno eseguito quattro intubazioni su un manichino ad alta fedeltà di un neonato di peso estremamente basso utilizzando due lame Miller 0 e due lame Miller 00 di produttori diversi. Il risultato dello studio non ha evidenziato differenze significative sia nel tempo di esecuzione della laringoscopia (mediana 23,7 sec. contro 20,6 sec.) che nella percentuale di successo al primo tentativo in meno di 30 secondi (67,3% contro 69,1%). Questa percentuale di successo, però, negli operatori meno esperti, è diminuita allungando i tempi di intubazione.

I limiti della maschera laringea

La maschera presenta alcuni limiti legati a:

• Impossibilità ad aspirare secrezioni e meconio dalle vie aeree.
• Difficoltà per una ventilazione ad alta pressione per perdite d’aria, sebbene modeste, tra laringe e maschera laringea.
• Inadattabilità per una ventilazione prolungata.
• Difficoltà per la somministrazione endotracheale di farmaci, come l’adrenalina, che potrebbero disperdersi anziché raggiungere i polmoni.
• Impossibilità di garantire totalmente la separazione del tratto respiratorio da quello alimentare con il rischio di insufflare lo stomaco e provocare una disfunzione intestinale.
• Inoltre non ci sono dati sufficienti per raccomandare la maschera laringea quando si ha necessità di eseguire le compressioni toraciche, purtuttavia è ragionevole tentare le compressioni con il dispositivo in sede in caso di impossibilità ad inserire un tubo endotracheale.

La procedura di inserimento

La procedura, secondo le linee guida, per il posizionamento della maschera laringea è la seguente:

1. Indossare i guanti, rimuovere il dispositivo dall’involucro sterile utilizzando una tecnica asettica, sgonfiare con una siringa completamente la cuffia (se si utilizza il modello classico), eventualmente lubrificare il dorso della maschera con un lubrificante idrosolubile, aprire delicatamente la bocca del neonato e spingere la parte anteriore della maschera contro il palato duro (NB la testa del neonato dovrà essere mantenuta in posizione di ‘sniffing’ come per l’intubazione endotracheale).
2.  Appiattire con il dito indice l’estremità della maschera contro il palato, e guidare il dispositivo, con movimenti dolci, oltre la lingua verso la parte posteriore della gola (ipofaringe), fino a incontrare una certa resistenza a conferma del corretto posizionamento della punta in prossimità dello sfintere esofageo superiore.
3.  Usare l’altra mano per mantenere il tubo, evitando che il dispositivo venga sospinto fuori sede nel momento in cui si rimuove il dito che è servito a far avanzare la maschera.
4.  Gonfiare la maschera con 2-4 ml di aria se si utilizza la maschera classica.

A questo punto bisogna:

• Collegare il dispositivo per PPV.
• Iniziare a ventilare.
• Confermare la corretta posizione della maschera auscultando con uno stetoscopio il passaggio dell’aria su ambo i lati del torace, valutando l’aumento della frequenza cardiaca e osservando il movimento della parete toracica. Se disponibile si può utilizzare un rilevatore per l’anidride carbonica (CO2) di fine espirazione a conferma ulteriore di corretto posizionamento del dispositivo.  Se si ventila efficacemente si dovrebbe rilevare la CO2 espirata entro 8-10 respiri a pressione positiva e si utilizza un rilevatore colorimetrico si dovrebbe osservare un cambiamento di colore dal blu al giallo in presenza di CO2 espirata. Si possono avere a disposizione anche dei capnografi, cioè strumenti elettronici che rilevano la concentrazione di CO2 durante ogni atto respiratorio. Il valore di CO2 espirata (End-tidal CO2), viene presentata sia in forma numerica (capnometria) sia attraverso l’espressione grafica dell’andamento nel tempo della CO2 (capnografia).
• Fissare il tubo con una striscia di cerotto.

Le complicanze

Le complicanze che si potrebbero verificare, sebbene abbiamo scarse informazioni sulla loro incidenza, sono rappresentate da:

• Traumi dei tessuti molli.
• Laringospasmo.
• Distensione gastrica dovute a perdite di aria intorno alla maschera.
• Lesioni del nervo oro-faringeo o edema della lingua (evenienze rare).

La rimozione della maschera laringea

La maschera può essere rimossa dopo la ripresa da parte del neonato di una efficace respirazione spontanea o quando si è in grado di posizionare con successo un tubo endotracheale. Se necessario, durante il trasporto verso l’unità neonatale di terapia intensiva (UTIN), si può collegare la maschera ad un ventilatore meccanico, ricordandosi, però, che il uso prolungato, nei neonati, non è stato ben valutato e documentato.

L’utilizzo della maschera laringea per la somministrazione di surfattante nella sindrome da distress respiratorio (RDS)

La RDS è una grave sindrome respiratoria causata da carenza di surfattante polmonare e il trattamento nei neonati prematuri o a termine prevede la somministrazione si surfattante (tensioattivo) esogeno in trachea con diverse tecniche e quelle frequentemente utilizzate sono:

1. INSURE (Intubation-Surfactant-Extubation), cioè Intubazione endotracheale, somministrazione di Surfattante ed Estubazione.
2. LISA (Less Invasive Surfactant Administration) che consiste nella somministrazione di surfattante in maniera meno invasiva utilizzando un catetere sottile (Lisacath, SurfCath, o altri dispositivi disponibili in commercio), inserito in trachea, con una pinza di Magill, conservando una ventilazione non invasiva (CPAP) e beneficiando dei vantaggi del mantenimento della respirazione spontanea.

Entrambe le tecniche, però, necessitano di laringoscopia diretta, procedura che può associarsi a ipossiemia, bradicardia, aumento della pressione intracranica, dolore e maggior rischio di emorragia intraventricolare.

È stato dimostrato che la premedicazione riduce la durata e l’entità di questi eventi fisiologici avversi e l’American Academy of Pediatrics (AAP) ne raccomanda l’uso di routine per tutti i neonati prima dell’intubazione endotracheale. Sebbene la videolaringoscopia, inoltre,  possa aiutare ad un corretto e rapido posizionamento del catetere la sua disponibilità e il suo costo rimangono un fattore limitante. Nelle modalità di somministrazione poco invasive è fondamentale, però, non somministrare il miorilassante per preservare la respirazione spontanea.

In alcuni importanti studi si è valutato la possibilità di somministrare i tensioattivi, attraverso l’utilizzo della maschera laringea come metodica non invasiva per evitare l’intubazione endotracheale e quindi le potenziali complicanze associate. La maschera laringea potrebbe permettere di evitare l’utilizzo della laringoscopia. La letteratura più aggiornata, in effetti, riporta l’efficacia clinica della somministrazione di tensioattivo tramite la maschera laringea similmente alla somministrazione attraverso un tubo endotracheale, con il vantaggio, però, di evitare l’intubazione, di avere necessità di eseguire la premedicazione e la laringoscopia.

Uno studio randomizzato su 70 bambini ha utilizzato l’I-gel per la somministrazione del surfattante mostrando una a-ApO2 significativamente più alta dopo il trattamento con I-gel rispetto a INSURE nel gruppo di controllo. Sebbene vi siano evidenze importanti a favore della somministrazione di tensioattivo tramite una maschera laringea sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire l’efficacia e il rapporto rischio-beneficio di questo metodo.

Altri metodi riportati in letteratura sono rappresentati dalla nebulizzazione o aerosol, la somministrazione eseguita in utero al feto umano e l’instillazione del tensioattivo nel rinofaringe durante o immediatamente dopo il parto e prima del primo respiro. Tali ultimi metodi, comunque, richiedono ulteriori ricerche per dimostrare l’efficacia di questi approcci prima che possano essere raccomandati.

In conclusione si può affermare che la somministrazione di surfattante tramite LMA rende questa nuova strategia molto interessante e promettente.

Bibliografia

• Berggren E., Liljedahl M., Winbladh B., et al. (2000) ‘Pilot study of nebulized surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome’. Acta Paediatr.; 89(4):460–464.
• Brimacombe J.R., De Maio B. (1995) ‘Emergency use of the laryngeal mask airway during helicopter transfer of a neonate’. J Clin Anesth.; 7(8):689–690.
• Cosmi E.V., La Torre R., Di Iorio R., et al. (1996) ‘Surfactant administration to the human fetus in utero: a new approach to prevention of neonatal respiratory distress syndrome (RDS)’. J Perinat Med.; 24(2):191–193.
• Devi  U., Roberts K. D. , Pandita A. (2022) ’A systematic review of surfactant delivery via laryngeal mask airway, pharyngeal instillation, and aerosolization: Methods, limitations, and outcomes’. Pediatr Pulmonol; 57(1):9-19. doi: 10.1002/ppul.25698. 
• Grein A.J., Weiner G.M. (2005) ‘Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation’. Cochrane Database Syst Rev.(2):CD003314.
• Kattwinkel J., Robinson M., Bloom B.T., et al. (2004) ‘Technique for intrapartum administration of surfactant without requirement for an endotracheal tube’. J Perinatol.; 24(6):360–365 PubMed PMID: 15085166.
• Mora E.U., Weiner G.M. (2006) ‘Alternative ventilation strategies: laryngeal masks’. Clin Perinatol.; 33(1):99–110 vii.
• O’Connell J., Weiner G. (2017) ‘Intubation extremely premature newborns: a randomised crossover simulation study’. BMJ Paediatr Open; 1(1): e000157.
• Sadeghnia A., Tanhaei M., Mohammadizadeh M., et al. (2014) ‘ A comparison of surfactant administration through i-gel and ET-tube in the treatment of respiratory distress syndrome in newborns weighing more than 2000 grams. Adv Biomed Res.; 3:160 PubMed PMID: 25221763. Pubmed Central PMCID: PMC4162081.
• Trevisanuto D., Micaglio M., Ferrarese P., et al. (2004) ‘The laryngeal mask airway: potential applications in neonates’. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.; 89(6):F485–F489.

Books

• Goldsmith, Karotkin, Keszler, Suresh ‘Assisted Ventilation of the Neonate’ (2017) 6^th Edition Elsevier.
• Klaus-Fanaroff’s ‘Cure del Neonato ad alto rischio’ (2020) 7 ª ed. Antonio Delfino Editore.
• Manuale di Rianimazione Neonatale (2016) Gary M. Weiner, 7 ª edizione italiana. Antonio Delfino Editore.

Linee guida

• Linee guida European Resuscitation Council 2021: ‘Rianimazione Neonatale e supporto alla transizione dei neonati alla nascita’.
• Raccomandazioni SIN per la Rianimazione Neonatale (2015), Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale, Biomedia editore.

In Figura in alto sono raffigurate due maschere laringee frequentemente utilizzate in neonatologia e a destra procedura di inserimento.

• Corso Ecm (18 crediti) Fad gratuito per infermieri: “Il cancro per il cuore: lo scompenso cardiaco”
• Roma: infermiera di 24 anni aggredita sessualmente in ambulanza da paziente 55enne
• Servizio mensa e turni di notte, Aou Pisana condannata a risarcire infermieri e oss
• Casa di riposo di Montagnana (Padova): selezione per la copertura di 3 posti da oss
• Asp Pianura Est (Bologna): avviso di mobilità per 10 posti da infermiere