L’idea principale esposta in questo articolo, è quella di costruire un modello organizzativo, per ora solo progettuale, che vede l’abbattimento dei muri organizzativi tra ospedale e territorio: PDTA, nuove prospettive per la presa in carico della persona con Lesione da Pressione

Il sistema che si vuole realizzare, intende reingegnerizzazione dell’attuale assetto organizzativo, dove il mondo ospedaliero e quello territoriale lavorano seguendo proprie logiche di sistema organizzativo e comportamentali.

La soluzione che il presente elaborato  intende proporre è la realizzazione di  un sistema organizzativo hab e spok misto, tra ospedale e territorio, al fine di meglio gestire i bisogni clinico assistenziali della persona con LdP (Lesioni da Pressione). Questo attraverso la realizzazione di un PDTA (percorsi diagnostici terapeutici assistenziali) della persona con LdP, con lo scopo di gestire, guidare e farsi carico della persona con LdP e del suo caregiver. Valorizzando e coinvolgendo  tutte le figure professionali che necessariamente devono  entrare nel percorso gestionale che il malato con LdP, deve seguire.

In questa sede si vuole puntare la lenti d’ingrandimento sulla figura dell’Infermiere coinvolto nella gestione delle persone con LdP, con le sue funzioni e attività riferite al ruolo di Care Manager, ed alla necessità di fungere da guida del malato, nel suo percorso di cura.

Partendo dal nuovo assetto organizzativo del servizio delle professioni sanitarie area infermieristica ASL Taranto, in via di realizzazioni, si prevede la costituzione di  strutture organizzative aziendali che includono il presidio ospedaliero e il territorio del distretto socio sanitario di afferenza, guidato da un dirigente delle professioni sanitarie.

All’interno di ognuna di queste articolazioni organizzative aziendali, al fine di costituire una rete di consulenza e confronto tra infermieri esperti in vulnologia e, gli altri professionisti sanitari del sistema, sarebbe auspicabile identificare oltre gli infermieri generalisti che si occupano della gestione dei malati con LdP, con riferimento puntuale al protocollo aziendale in essere, un infermiere care manager esperto in vulnologia. Esso, sempre con riferimenti specifici al protocollo aziendale per la gestione del malato con LdP, svolgerà funzioni di consulenza infermieristica, ben identificate all’interno del protocollo steso. Inoltre, per situazioni  di particolare difficoltà  di aderenza e contestualizzazione del protocollo, potrà svolgere funzioni di collaborazione nella gestione del caso specifico, ed indirizzo verso il consulto con altri professionisti esperti del caso. Potrà, inoltre supportare il gruppo professionale nella scelta, elaborazione ed applicazione di sistemi di valutazione dell’intensità assistenziale, per meglio distribuire i carichi di lavoro all’interno dell’equipe.

Un passo successivo sarà svolto da un infermiere Professional in vulnologia, che, preferibilmente sarà collocato all’interno di specifici ambulatori di vulnologia a gestione infermieristica, dove svolgerà funzioni simili all’infermiere esperto in vulnologia, ma con una specificità maggiore, legata al suo ruolo ed alle sue competenze. (vedi figura I)

Quindi, le figure infermieristiche identificate e coinvolte nel progetto saranno:

Infermiere Professional: con master di primo livello in vulnologia, auspicabile il suo inserimento in un ambulatorio infermieristico vulnologico aziendale.

Infermiere Esperto in Vulnologia: in possesso del titolo di IEV (Infermiere esperto in vulnologia) conseguito a seguito della frequenza di un corso di perfezionamento annuale in vulnologia. Esso sarà inserito in ogni area distrettuale dell’ASL Taranto, per garantire la sua prossimità con il territorio di competenze.

Infermiere generalista: sarà l’infermiere che si occupa della gestione delle problematiche del malato con LdP, con riferimenti specifici al protocollo aziendale LdP, inserito nelle articolazioni aziendali, ospedale o ADI, che hanno a che fare con malati con LdP.

Si auspica che questa articolazione degli infermieri, sia accompagnata in tempi brevi, da un adeguato inquadramento e  valorizzazione contrattuale, per ora dolorosamente inesistente.

PDTA del malato con LdP

Come incipit di questo paragrafo, vorrei citare un motto di Napoleone Bonaparte: “On s’engage et puis… on voit”. Tradotto liberamente,  significa che per capire come schierare le truppe prima un comandante deve ingaggiare battaglia…

Questa citazione è molto utile per chiare un concetto fondamentale in questo contesto progettuale. Quello che si può progettare e prevedere, è solo una speculazione teorica ed astratta, che dovrà per forza di cose essere implementata, modificata ed adattata alla realtà empirica che si andrà dipanando nelle fase di realizzazione del progetto. Dove, innumerevoli variabili previste e soprattutto non previste, andranno ad interagire e ci daranno le indicazioni per la corretta gestione del percorso assistenziale, riferibili alle basi teorico scientifiche che abbiamo eletto a nostra guida.

Il primo passo da compiere del nostro PDTA è la valutazione tramite scala di Braden di tutti i malati potenzialmente a rischio o con Ldp, che entrano in contatto con le strutture organizzative, che erogano assistenza diretta dell’ASL Taranto.

Una volta identificata una persona con LdP, si procederà alla stadiazione colore e EPUAP/NPUAP, compilazione della scala di valutazione delle LdP PUSH Tool, con relativa documentazione fotografica e valutazione da parte di un professionista infermiere esperto.

Punto cruciale per successive valutazioni, sarà la costruzione di un sistema di accountability, tramite l’inserimento  in un data base aziendale, di tutte le informazioni relative alla persona  con Ldp e sua  evoluzione. Questo ci permetterà di eseguire valutazione ex post, con dati oggettivi, per svolgere  follw upp delle condizioni dei malati con LdP, dell’evoluzione a seguito del trattamento delle  LdP. Evidenziare il numero di malati con LdP, per singola unità operativa al momento del ricovero ed alla dimissione. Comprendere l’appropriatezza dei presidi sanitari antidecubito, l’uso del materiale per eseguire le medicazioni avanzate, la gestione organizzativa complessiva della singola unità operativa, la dotazione organica del personale e le risorse sociali disponibili.

Quindi, in buona sostanza, esso ci permetterà di dotarci di un sistema di raccolta dati indispensabile per poter applicare in  modo rigoroso il metodo scientifico, al fine di falsificare le varie ipotesi teoriche che si presenteranno durante la definizione ex ante ed  il proseguimento del PDTA dei malati con LdP.

PDTA dell’utente portatore LdP nell’Azienda Sanitaria Locale Taranto
Azienda	Azienda Sanitaria Locale Taranto
Dipartimento/Distretto	Direzione delle Professioni Sanitarie, Distretti Socio Sanitari, Unità Operative Ospedaliere
Unità operativa	Distretti Socio Sanitari, Unità Operative Ospedaliere
Città	Taranto e provincia
Indirizzo (della struttura)	Viale Virgilio TA
Referente  per contatti	Infermiere Esperto In Vulnologia distrettuale
Nomi e qualifiche dei componenti il Gruppo di implementazione	Da definire: Direttore di DSS, medico ADI, Infermieri ADI, MMG, Medici specialisti nella gestione del malato con LdP,  IEV,  Infermiere Professional

SPERIMENTAZIONE
Sperimentazione iniziata il	In via di definizione
Sperimentazione terminata il	In via di definizione
Obiettivo della Sperimentazione	Obiettivo generale: garantire agli utenti portatori di lesioni cutanee un’adeguata gestione della patologia orientata alla guarigione.Obiettivi specifici:1.  Progettazione e sperimentazione di ambulatori infermieristici “dedicati” con personale esperto nei Distretti dell’ASL Taranto, che lavorino in stretta collaborazione con gli altri professionisti che a vario titolo si occupano di gestire malati con LdP presenti sul territorio:2.  Diffusione e riferimento costante nella pratica clinica e assistenziale al protocollo aziendale sulla gestione delle LdP3.  Aggiornamento costante delle Linee di Indirizzo Aziendali per la prevenzione e il trattamento delle lesioni cutanee, revisione del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA).4.  Costruzione di un data base aziendale per raccogliere le informazioni sui malati con LdP.
Strutture coinvolte	–   Distretti SS,-  Strutture di ricovero e cura aziendali coinvolte nella gestione  di persone con LdP
Disegno progettuale	Una persona affetta da LdP  è, in genere, un individuo anziano che ha dolore ed una cattiva qualità di vita. La patologia che determina l’insorgenza delle lesioni è, spesso, complessa e multifattoriale, richiede pertanto un inquadramento diagnostico accurato, un programma terapeutico incentrato sull’eziopatogenesi ed una gestione multi professionale. L’impatto socio economico delle lesioni croniche è importante, sia per il numero di pazienti coinvolti, che per i tempi e le risorse necessarie per il trattamento del problema. La patologia non riguarda solamente utenti ricoverati ma principalmente pazienti assistiti a domicilio, l’analisi dei flussi dell’attività domiciliare ha, infatti, confermato che il 65% delle prestazioni effettuate dagli infermieri al domicilio riguarda attività vulnologica. Per un miglioramento della qualità assistenziale e organizzativa basata sull’evidenza scientifica, è necessario:-  Organizzare ambulatori infermieristici territoriali  vulnologici dedicati con alta specificità. Nei suddetti ambulatori la figura infermieristica (IEV) risulta essere garante e coordinatore dell’utente con lesioni cutanee.-  Definire Linee di Indirizzo Aziendale per la prevenzione e il trattamento delle lesioni cutanee (protocollo aziendale per la gestione del malato con LdP),  successivamente effettuata la formazione di ogni professionista coinvolto nel percorso di cura.-  Definire secondo le  indicazioni del Piano Sanitario Regionale, il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale del paziente affetto da lesioni cutanee secondo linee guida accreditate e contestualizzate.
Percorso sperimentale	Il progetto dovrà prendere inizio dalle indicazioni del servizio delle professioni sanitarie area infermieristica ASL Taranto, in linea con la Direzione Strategica per la valorizzazione dell’attività vulnologica infermieristica, con il riconoscimento di una specifica “Posizione organizzativa Specialistica” la quale avrà il compito di coordinare il progetto.Le fasi del progetto saranno le seguenti:-  Indagine conoscitiva del reale percorso dell’utente vulnologico nell’ASL Taranto, attraverso interviste ai coordinatori infermieristici e infermieri ADI.-  Indagine sull’esistente documentazione organizzativa aziendale inerente la patologia in esame.-  Revisione della letteratura, selezione delle evidenze scientifiche di interesse sul trattamento delle LdP.-  Progettazione di indicatori specifici per la valutazione e il monitoraggio dell’attività assistenziale.-  Progettazione di indicatori specifici per la valutazione e il monitoraggio del PDTA di riferimento aziendale dell’utente affetto da LdP.-  Individuazione degli operatori dedicati all’ambulatorio vulnologico e infermieri ADI della rete presente nel territorio.-  Definizione dei criteri organizzativi e della modalità operativa dell’ambulatorio dedicato e del servizio ADI, nei vari contesti distrettuali.-  Elaborazione dei profili di responsabilità ed attività infermieristica vulnologica.-  Organizzazione di corsi di formazione ripetuti in varie edizioni nelle diverse articolazioni organizzative dell’ASL Taranto.-  Identificare strutture organizzative e personale dedicato all’inserimento dei dati relativi alle persone con LdP.
Indicatori di processo	Volume attività ambulatoriale e del servizio ADI, Utilizzo materiali per prevenzione e medicazione delle LdP (specie l’uso delle medicazioni avanzate), Setting ambulatoriale appropriato.
Indicatori di risultato	Miglioramento delle lesioni croniche, Guarigione completa,Prevenzione delle recidive, Aderenza al PDTA ed al protocollo aziendale,Consulenza infermieristica/presa in carico.
Esiti/Out-come	Il progetto dovrà favorire la realizzazione di ambulatori dedicati, in stretta collaborazione con i servizi ADI, con la presenza di personale qualificato  e l’attuazione di una rete di consulenza e presa in carico dei pazienti vulnologici dell’ASL Taranto.La definizione del PDTA deve  contribuire ad esplicitare un percorso che, nel contesto dell’ASL Taranto, deve orientare gli operatori nel trattamento delle lesioni cutanee ed alla presa in carico del malato.La diffusione delle Linee di Indirizzo Aziendali dovrà  favorire l’omogeneizzazione dei comportamenti e la razionalizzazione degli interventi assistenziali in sicurezza e con efficacia.In conclusione si può affermare che all’interno dei Distretti Socio Sanitari dell’ASL Taranto il progetto deve favorire un miglioramento della gestione dell’utente portatore di lesioni cutanee e lo sviluppo della qualità assistenziale in termini di personalizzazione dell’assistenza ed efficacia terapeutica

La presa in carico dell’utente portatore di lesioni cutanee nell’ASL Taranto:

INDICATORI DI PROCESSO

REQUISITO	INDICATORE	UNITA’ DI MISURA	STANDARD
Attività	Volume attività ambulatoriale	Numero medicazioni Numero utenti in carico Numero pazienti diabetici	Storico
Appropriatezza	Utilizzo materiale per medicazione avanzate	Persone  con LdP trattate con medicazioni avanzate	100% Aderenza a Linee guida del portocollo Aziendale LdP
Appropriatezza	Setting ambulatoriale appropriato	N Pz con lesione aperte < 6 settimane/ Totale pz in carico      %	Storico

INDICATORI DI ESITO

REQUISITO	INDICATORE	UNITA’ DI MISURA	STANDARD
Efficacia	Miglioramento lesioni croniche (Controlli a 4 settimane di cura: riduzione dimensioni, presenza tessuto di granulazione, riduzione contaminazione, riduzione tessuto on vitale)	Pz in miglioramento/ pz in carico                                                      %	90% – 100% Cliniche Pratiche Guideline
Efficacia	Guarigione (completa riepitelizzazione a 12 settimane di trattamento)	Pz guariti/ Pz trattati   %	70% dei malati trattati
Efficacia	Prevenzione recidive	Pz in  terapia a lungo termine,   Pz con riduzione delle necessità terapeutiche per la gestione delle LdP	50% Cliniche Pratiche Guideline
Continuità di cure/ presa in carico	Aderenza al PDTA	N Pz usciti guariti e non guariti dal PDTA/ N pz totali   %	Storico
Continuità di cure/ presa in carico	Consulenza infermieristica,   Pz in carico , almeno una medicazione alla settimana a domicilio o in ambulatorio	N Pz seguiti in consulenza/ pz in carico all’ambulatorio  %	Storico

Conclusioni

In conclusione si può affermare che l’applicazione nei Distretti Socio Sanitari e in tutte le articolazioni organizzative dell’ASL Taranto, del presente progetto può favorire un miglioramento della gestione dell’utente potenzialmente o portatore di lesioni cutanee e lo sviluppo della qualità assistenziale in termini di personalizzazione  ed appropriatezza delle cure.

In questa sede non si vuole peccare di estremo ottimismo, affermando che solo un’attenta e accurata progettazione del percorso diagnostico assistenziale, ed una sua accurata documentazione, può migliorare le condizioni di vita delle persone con LdP.

La buona gestione dell’appropriatezza nelle pratiche sanitarie, ci aiuta a utilizzare le limitate risorse a nostra disposizione, per garantire dignità di vita alle persone che ci sono state affidate. Punto cruciale di questo processo è un’attenta raccolta, elaborazione, fruizione ed interpretazione dei dati che necessariamente devono essere raccolti per guidarci con metodo rigorosamente scientifico, nelle scelte di assistenza quotidiana. Tutto questo si riassume nel concetto di accountability, che significa “render conto” e “assumersi la responsabilità di ciò che si dichiara”. Può essere quindi definita come l’azione e l’impegno di una organizzazione di dare conto delle scelte effettuate, delle attività intraprese e dei vantaggi realizzati per i propri interlocutori.

Per le organizzazioni pubbliche, come in questo caso una ASL, accountability indica la realizzazione di un sistema di responsabilità che rende chiare ed evidenti le relazioni esistenti tra le scelte e le decisioni prese, le attività realizzate e i parametri di controllo degli effetti, ossia la metrica e gli indicatori. Questi, consentono di dare conto ai cittadini del proprio operato, rendendo trasparenti e comprensibili all’esterno i programmi, le attività e i risultati raggiunti per lo sviluppo sostenibile del territorio e della comunità di riferimento, puntando all’aumento del out-come del servizio e non solo a logiche di incentivazione di meri output di sistema.

Gli strumenti di accountability sono strumenti efficaci nei processi di formulazione e valutazione delle politiche pubbliche, capaci di introdurre un processo di cambiamento delle amministrazioni pubbliche e delle organizzazioni, per contribuire a renderle sempre più vicine alle esigenze dei cittadini e sempre più efficaci nella realizzazione degli impegni assunti.

Altro elemento importante da sottolineare, è dato dalle dinamiche organizzative che si potranno dipanare con l’applicazione del presente progetto. Ci riferiamo all’importante interazione che le figure professionali, delineate e coinvolte ai vari livelli organizzativi: infermiere generalista, specialist e professional, possano avere con i top e  middle management infermieristica, per il raggiungimento degli obiettivi aziendali prefissati.

In conclusione, vogliamo rivolgere il nostro pensiero al senso dell’agire professionale, lanciando il guanto di sfida ai gestori e progettisti dei nuovi e futuri assetti organizzativi aziendali. Essi devono per forza di cose considerare, in accordo con la comunità scientifica di riferimento, il senso etico delle proprie scelte, del proprio agire professionale e del necessario coinvolgimento degli utenti esterni nelle proprie scelte strategiche e tattiche.

Dott. Cosimo Della Pietà

Riferimenti normativi, bibliografici e sitografici

• Associazione A.I.S.Le.c.:https://www.aislec.it
• Azienda Ospedaliera S Orsola-Malpighi- Linee Guida sulla prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito: www.evidencebasednursing.it
• Bozza del nuovo assetto del servizio delle professioni sanitarie infermieri dell’ASL Taranto,  (ASLTA.REGISTRO UFFICIALE. U. 0101611 06-06-2018.h.10:32);
• DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 24 aprile 2018, n. 658, Approvazione del documento tecnico di indirizzo per costruire la rete assistenziale pugliese attraverso i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziale (PDTA).
• DM 739/1994;
• European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory   Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009;
• Gestione del rischio clinico – Lesioni da pressione: prevenzione e trattamento. Linee Guida di riferimento regionale. Regione autonoma Friuli Venezia Giulia, 2013.
• https://www.epuap.org/grading.html;
• Il Prontuario per la gestione delle lesioni cutanee – a cura di Andrea Bellingeri, ed. MEDEA, 2017;
• L. 24/2017 Gelli – Biaco;
• L. 42/1999;
• L. 43/2006;
• L.251/2000;
• Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche – Dalle evidenze della letteratura alla pratica quotidiana, Regione Emilia Romagna, 2016;
• LINEE GUIDA AIUC-AISLEC 2008;
• LINEE GUIDA EPUAP/NPUAP 2016;
• Manuale per il trattamento delle lesioni da decubito in ambiente domiciliare. G. Nebbioso, F. Petrella, Ed. Minerva Medica , 2005;
• National Guideline Clearin house indirizzo internet: https://www.ngc/index.aspx
• Portale: www.prontuarionet.it
• Portale: www.salute.gov.it
• Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione: guida rapida di riferimento. EPUAP, NPUAP, PPPIA, Ed. Emily Haesler. Cambridge Media: Osborne Park, Australia. Comitato di Traduzione: AISLeC, 2014;
• Procedure Aziendali Trattamento delle lesioni da Pressione, Regione Emilia Romagna, 2014;
• Protocollo gestione LdP ASL Taranto, anno 2018, in via di validazione e pubblicazione;
• Trattamento Lesioni Da Decubito. Aggiornamento Manuale Aziendale Ldd – Rimini 2011.

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