E’ di qualche giorno fa la pubblicazione di un interessante studio sulle scale di misurazione del dolore su “L’Infermiere”, la rivista online dell’IPASVI, a cura di Simone Cosmai e al,.

L’obiettivo della revisione della letteratura era quello di conoscere lo stato dell’arte degli strumenti di misurazione del dolore disponibili per fasce d’età.

Quanti di noi infermieri, si sono posti il problema di rilevare correttamente il dolore, soprattutto per le fasce d’età pediatriche?

Come giustamente riportato dagli autori, tra cui spicca anche la presenza del Presidente del Collegio IPASVI della provincia di Bergamo Beatrice Mazzoleni, “per la valutazione del dolore, la scelta più importante, al di là del tipo di scala, è quella delle condizioni correlate al suo utilizzo”.

Ed ancora, “la chiave per una gestione ottimale del dolore dipende, da un lato, dalla coerenza della scala con le capacità del paziente e, dall’altro, dall’attenta valutazione dei punteggi da parte dei professionisti sanitari”.

Nell’introduzione alla revisione, gli autori ci ricordano la definizione che del dolore viene data “secondo l’International Association for the Study of Pain (IASP, 1986), – secondo cui – il dolore è definito come un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno.

 E’ un’esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperienziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito”.

Vista la centralità e l’importanza della tematica, in termini sia di miglioramento degli esiti assistenziali sia di qualità dell’assistenza, la legislazione italiana (Legge n. 38/2010, art. 7) richiede di registrare nella documentazione sanitaria le caratteristiche del dolore e la sua evoluzione, la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito.

La lotta contro il dolore rappresenta un’operazione a sfondo etico che ha per gli infermieri, tra gli altri, una valenza deontologica, così come definito nell’articolo n. 34 del Codice deontologico dell’infermiere (IPASVI, 2009) che prevede che il professionista si attivi per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza e si adoperi affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari”.

Nello specifico gli autori hanno voluto rispondere alle seguenti domande:

• quali sono gli strumenti di misurazione del dolore disponibili in letteratura?
• quali sono le loro caratteristiche?
• qual è la loro validità e affidabilità?
• qual è la loro utilità clinica?

Sono stati indicati le strategie per la ricerca, i criteri di inclusione ed esclusione, selezionati gli articoli ed estrapolati i dati.

Diverse sono state le scale di valutazione individuate, per tutte ne citiamo due soltanto, la Visual Analogue Scale (VAS) per adulti, che è forse, la scala di valutazione del dolore più nota e applicata dagli infermieri italiani che “è costituita da una linea predeterminata lunga 10 cm; alla persona assistita viene chiesto di marcare sulla linea il punto che indica l’intensità del proprio dolore. L’estremità sinistra della scala corrisponde a “nessun dolore”, mentre la destra al “peggior dolore immaginabile”.

Il punteggio si ottiene misurando la distanza in millimetri dall’estremità sinistra della linea a quella destra. La scala VAS presenta proprietà coerenti con la scala lineare, pertanto i punteggi possono essere trattati in termini di rapporto. Basandosi sulla distribuzione dei punteggi VAS riportati dagli assistiti, nel 2003 sono stati suggeriti i seguenti cut-off (Hawker GA et al., 2011) da:

• 0 a 4 mm: “nessun dolore”;
• 5 a 44 mm: “dolore lieve”;
• 45 a 74 mm: “dolore moderato”;
• 75 a 100 mm: “dolore severo”.

Il tempo di compilazione della VAS è inferiore al minuto (Hawker GA et al., 2011). La linea della scala può essere orientata orizzontalmente o verticalmente senza influenzare la sua sensibilità (Shorten G et al., 2007). Tuttavia, lo studio di Williamson e Hoggart (Williamson A et al., 2005) ha dimostrato che la versione orizzontale della VAS presenta un tasso di fallimento (failure rate) minore.

 La scala può essere somministrata con un supporto plastificato o con un regolo dotato di cursore mobile in sostituzione della tradizionale versione cartacea; le due varianti hanno entrambe un buon grado di correlazione ma quella con il regolo sembra di più facile e pratico utilizzo (Hjermstad MJ et al., 2011).

La VAS presenta limiti di applicazione nella popolazione anziana (Hjermstad MJ et al., 2011) e in caso di deterioramento percettivo e cognitivo, compreso quello post operatorio (Shorten G et al., 2007).

In pazienti con dolore acuto la VAS presenta un buon grado di affidabilità e riproducibilità nel tempo, accuratezza nel cogliere le modificazioni dell’intensità del dolore nonché adeguati livelli di ripetibilità (Williamson A et al., 2005)

Esiste, anche, una scala VAS per la misurazione del dolore in età pediatrica, ma le scale che più di tutte hanno attirato la mia attenzione sono state quelle in uso in età neonatale e in età pretermine.

Tra le scale di misurazione del dolore in età neonatale, una semplice da utilizzare risulta la “EValuation ENfant DOuLeur (EVENDOL), acronimo francese che identifica la formula “evaluation, enfant, douleur”, è una scala di misurazione del dolore relativa alla fascia d’età neonatale e validata per il suo utilizzo in bambini fino ai 7 anni di età.

Si basa nella sua versione finale, composta da 5 voci, e considera l’espressione vocale o verbale (pianto, urla, gemiti e lamenti), l’espressione facciale (fronte, sopracciglia corrucciate e bocca tesa), i movimenti (inquieto, agitato, rigido e muscoli tesi), la postura (antalgica, insolita, immobile e protezione dell’area dolente) e l’interazione con l’ambiente (conforto, interesse al gioco e interazione con le persone).

 Ogni voce ha un punteggio su 4 livelli valutati con due criteri simultanei: intensità e durata del dolore, dove 0 corrisponde all’assenza di dolore e 3 a dolore intenso/continuo. Il punteggio totale va da minimo di 0 a un massimo di 15.

Lo studio di validazione condotto da Fournier-Charrière e colleghi (Fournier-Charrière E et al., 2012), su un campione di 291 bambini fino a 7 anni di età ricoverati in pronto soccorso pediatrico, ha documentato che EVENDOL ha buone proprietà psicometriche: un coefficiente alfa di Cronbach eccellente (0,83-0,92); una buona validità di costrutto, dimostrata da una diminuzione nei punteggi EVENDOL dopo somministrazione di morfina sia a riposo (da 8,14 a 3,62 punti su 15; P<0,0001) sia durante la movimentazione manuale dei pazienti (da 11,87 a 6,65 punti su 15; P=0,0011); una buona capacità di discriminazione tra situazioni come l’ansia, la febbre, la rabbia e la fatigue; un’eccellente affidabilità intervalutatore (Kappa di Cohen 0,7-0,9; P<0,0001). Il valore minimo per il quale si deve considerare di avviare un trattamento antalgico è 4.

EVENDOL è una scala semplice, valida e facile da utilizzare; può essere utilizzata nei dipartimenti di emergenza-urgenza per rilevare il dolore acuto o cronico in tutti i bambini di età inferiore a 7 anni”.

Tra le scale di misurazione del dolore in età pretermine una scala affidabile è la Premature Infant Pain Profile (PIPP).

“Il Premature Infant Pain Profile, sviluppato nel 1996 da Stevens B e collaboratori, è uno strumento di misura multidimensionale del dolore, composto da 7 voci, ampiamente utilizzato per valutare il dolore acuto nei neonati.

La scala valuta tre aspetti comportamentali del neonato (aggrottamento delle sopracciglia, strizzamento degli occhi e mimica facciale), due aspetti fisiologici (frequenza cardiaca e saturazione periferica di ossigeno) e due aspetti di contesto (età gestazionale e stato comportamentale).

Tutte le voci previste dalla scala presentano un punteggio che va da 0 a 3; gli aspetti di contesto vengono considerati prima della valutazione del dolore. Il punteggio finale va da 0 a 21 per i neonati di 28 settimane di età gestazionale e da 0 a 18 per i bambini a termine.

 Anche se la scala PIPP è stata ampiamente validata per i neonati sia pretermine sia a termine, i dati relativi alla sua affidabilità nei neonati di età inferiore alle 32 settimane e alla sua applicabilità nelle terapie intensive neonatali sono scarsi (Gibbins S et al., 2014).

 La revisione della letteratura di Stevens e colleghi (Stevens B et al., 2010), condotta per valutare le proprietà psicometriche della scala PIPP, ha evidenziato che la scala è affidabile, valida e clinicamente utile nella valutazione del dolore nei neonati; per questo motivo, l’uso della scala PIPP può aumentare l’efficacia degli interventi finalizzati alla gestione del dolore”.

Con tutti i limiti che ogni revisione della letteratura ha, e che gli autori hanno peraltro riportato nel loro studio, l’aver focalizzato l’attenzione sulle scale di rilevazione del dolore è parte fondamentale della valutazione e della scelta strategica per il controllo dello stesso.

Il dolore, come ben ci ricordano gli autori della revisione, è il sintomo che più mina l’integrità fisica e psichica delle persone. Uno studio, da leggere con attenzione questo, per gli spunti pratici che offre alla comunità professionale.

Rosaria Palermo

www.ipasvi.it