Proponiamo un interessante contributo della nostra collaboratrice Antonella Perrucci.

L’infermiere esperto in psichiatria è il professionista sanitario che ha non solo una particolare abilità nell’instaurare una relazione terapeutica con l’assistito, ma possiede anche competenze tecniche e osservazionali rivolte a tutte le attività quotidiane che compie l’assistito. Assume, inoltre, il ruolo di terapista che sa creare un’atmosfera in cui le attività e i comportamenti sono rivolti verso l’obiettivo terapeutico, che può essere sia la risoluzione dell’evento acuto sia una migliore qualità di vita. Il ruolo di consulente, di educatore e di collaboratore contribuisce a pianificare l’aiuto terapeutico al paziente e alla famiglia. In sostanza, è il promotore della salute mentale dell’assistito presso la famiglia e la collettività. Spesso i pazienti psichiatrici pongono in essere comportamenti che possono provocare un danno per sé stessi e per gli altri, fino ad arrivare a episodi di suicidio. Questi ultimi, all’interno delle strutture ospedaliere, possono avvenire mediante “precipitazione”, “defenestrazione”, “fuga”. Non c’è dubbio che la situazione verificatasi in seguito all’entrata in vigore della Legge 180/1978 sia profondamente diversa dalla situazione precedente. In particolare, l’abolizione dell’obbligo di custodia per il personale infermieristico, conseguente a una diversa visione della malattia mentale, ha portato a una diversa prospettazione delle funzioni infermieristiche. Una significativa pronuncia del Tribunale di Brindisi  ha escluso la responsabilità del personale infermieristico in seguito a episodi di ripetuti suicidi di pazienti ricoverati, in quanto è “ormai al tramonto, a seguito della legge 180, quella visione della malattia mentale che si traduce nell’assistenza al malato, estrinsecantesi fondamentalmente nella vigilanza stretta al medesimo, al fine di impedire che possa arrecare danno a se stesso e agli altri e prevalendo ormai un’assistenza principalmente di tipo terapeutico”. Il Tribunale di Brindisi prosegue specificando che “l’infermiere non è più un custode dei degenti”. Al vecchio obiettivo della salvaguardia della tutela dell’incolumità fisica dei degenti, si sostituisce l’obiettivo, più ambizioso, del recupero del malato di mente, anche se questo “può comportare qualche rischio sul piano dell’incolumità fisica in primo luogo del malato di mente”. Cessando l’obbligo di custodia dei degenti da parte degli infermieri, aumenta il rischio che gli stessi degenti possano porre in essere atti che si rivelano dannosi, in primo luogo per sé stessi. Il controllo dei malati ricoverati in psichiatria deve essere più intenso nel momento in cui la “malattia si manifesta nella sua pregnanza” e, quindi, nella fase acuta o comunque nei momenti in cui si manifesta. In questi momenti, non solo il personale infermieristico ma anche quello medico non può trovare scusanti quali il rispetto della libertà e della dignità dell’ammalato. Bisogna però sottolineare che tra una vigilanza assidua e un’opera di custodia il confine può essere assai incerto. La custodia con mezzi coercitivi, violenti e di contenzione era interdetta o, meglio, resa possibile “solo in casi eccezionali e con il permesso scritto del medico”. Oggi l’unico dato testuale specifico a cui fare riferimento è il profilo professionale, il D.M. 739/1994, nella parte in cui attribuisce all’infermiere la responsabilità dell’assistenza generale infermieristica.

La responsabilità dell’infermiere in determinate situazioni operative

Oggi è l’interesse terapeutico l’unico motivo che impone un trattamento sanitario obbligatorio in regime di degenza. Ed è proprio all’interesse terapeutico che bisogna fare riferimento. Non c’è dubbio che la sorveglianza di un paziente psichiatrico debba essere maggiore quando, in base alla patologia, si possa prevedere un comportamento suicidario o autolesivo. Si impongono i concetti di prevedibilità e prevenibilità dell’evento e l’obbligo conseguente di adottare le relative misure cautelari. La prevedibilità può essere data solo dalla scienza psichiatrica e, di conseguenza, dalla diagnosi del paziente. Le responsabilità di errata diagnosi ricadono inevitabilmente sui medici, esentando gli infermieri da colpa. La prevedibilità deve essere invece valutata caso per caso e non può che tenere conto della struttura in cui il paziente è ricoverato e, più specificamente, l’ubicazione del reparto (si privilegiano i reparti a piano terra), la sua dislocazione, la presenza di un sistema di chiusure di porte e finestre, il non avere lasciato al paziente indumenti o utensili atti a favorire il compimento di azioni autolesive o suicidarie, il numero degli infermieri che sono in servizio, ecc. Laddove il personale infermieristico abbia posto in essere una sorveglianza compatibile con la prevedibilità dell’evento e anche quei controlli e quelle misure cautelari che non solo sono propri in un reparto di psichiatria, ma lo sono ancora di più in presenza di pazienti con tendenze suicidarie, a questo personale non può essere addebitato nulla a titolo di colpa. 59 – “Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici […]” (art. 34 legge 23 dicembre 1978, n. 833). 60 – In senso assolutorio, la Corte di Appello di Bologna stabilì che “in caso di suicidio di un degente in un nosocomio psichiatrico non può ravvisarsi colpa professionale grave, e quindi responsabilità penale per omicidio colposo a carico dei medici ed infermieri dell’istituto, ove sia accertato che il fatto è avvenuto al di fuori dell’attendibile prevedibilità, in relazione alle condizioni dell’ambiente e del paziente quali erano note ai medici stessi”, in Repertorio del Foro Italiano, 1977, voce “Omicidio e lesioni colpose”. Nel senso di riconoscimento di responsabilità sempre per omessa sorveglianza, il Tribunale di Larino stabilì che “[…] il comportamento omissivo degli infermieri, riguardato nella luce del nesso di causalità, aveva determinato una situazione di pericolo senza la quale il prodursi dell’evento sarebbe stato impossibile”, Archivio civile, 236, 1974. Antonella Perrucci