I cittadini presi in carico tra ottobre 2020 e giugno 2021 sono 760. I 15 infermieri coinvolti sono oggi un costante punto di riferimento per la cittadinanza.

Sono 760 i cittadini, corrispondenti ad altrettante famiglie dell’ambito territoriale di Lucca, presi in carico dal mese di ottobre 2020 a quello di giugno 2021 con l’approccio del modello di infermieristica di famiglia e comunità, partito circa un anno fa in cinque dei sette comuni della Piana di Lucca (Altopascio, Porcari, Capannori, Villa Basilica, Montecarlo).

Lo stesso modello e gli stessi innovativi strumenti operativi e gestionali sono stati poi applicati nei mesi successivi a tutti gli utenti, i quali hanno così potuto essere inseriti in un percorso virtuoso che prevede, insieme all’individuazione dell’infermiere di riferimento, anche l’acquisizione e il consolidamento dei contatti e la condivisione di indicazioni utili per la vita di tutta la famiglia. Nella Piana di Lucca, dunque, 15 infermieri sono oggi un costante punto di riferimento per la cittadinanza, insieme ai medici di medicina generale, prendendo come sedi di riferimento le case della salute di Marlia, Turchetto e San Leonardo in Treponzio e la sede distrettuale di Capannori.

E’ stata messa a punto una nuova modalità di presa in carico dei cittadini, attraverso un approccio infermieristico olistico, così come richiamato dalla Regione Toscana nella delibera 597 del giugno 2018, che permette di creare una relazione davvero centrata sulla persona e sulla famiglia nella lettura della globalità dei loro bisogni, in sinergia con i professionisti della salute che operano nella rete territoriale. L’ambito domiciliare rappresenta infatti il contesto ideale in cui perseguire gli obiettivi di salute dei singoli e delle famiglie.

Grazie alla nuova organizzazione, nel rispetto della territorialità e della prossimità, a ogni singolo infermiere è affidato un gruppo di popolazione ben identificato geograficamente, di cui può gestire i processi infermieristici in ambito familiare e in quello della comunità di riferimento, operando sempre in collaborazione con il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta, il medico di comunità e l’equipe multiprofessionale nel suo complesso, per aiutare la cittadinanza a trovare le soluzioni alle varie problematiche.

Ogni assistito o famigliare può quindi contare sulla presenza costante dell’infermiere di famiglia e comunità, un ulteriore punto di riferimento nell’ambito dell’assistenza territoriale, in grado di garantire anche l’accompagnamento e l’orientamento in tutta la rete di offerta sanitaria e sociale. Si punta così a rafforzare il territorio, investendo sulle  competenze infermieristiche, trasversali e avanzate, per soddisfare il fabbisogno quotidiano proprio all’interno dei contesti familiari, possibilmente senza il ricorso alle strutture sanitarie e sociali di altra natura.

L’obiettivo principale è dunque quello di sostenere e indirizzare i cittadini all’accesso più appropriato dei servizi sanitari e sociosanitari territoriali. Il vero valore aggiunto è poi quello del rapporto stretto che si instaura, insieme ai medici di medicina generale, con le famiglie, creando anche i presupposti per un’azione educativa destinata a sviluppare le capacità di autocura e di adattamento dei pazienti e della famiglia alla malattia cronica, e favorendo anche la permanenza della persona al proprio domicilio.

La costituzione dei team territoriali e l’individuazione dell’infermiere di riferimento per il cittadino ha tra l’altro permesso di innalzare di oltre il 60% nella Piana di Lucca l’attività di briefing e condivisione dei casi con il medico di medicina generale, aumentando così lo scambio delle informazioni sui bisogni della persona e garantendo una risposta più tempestiva e appropriata ai bisogni quotidiani di salute.

Nel periodo preso in esame, ossia ni primi nove mesi d’attività, risultano rilevati bisogni secondari sia sugli utenti del servizio che sui loro famigliari. Dalla valutazione multidimensionale sono emersi bisogni che sono stati raggruppati in alcune categorie principali: clinica assistenziale, sociale e socio sanitaria, relativa ai percorsi e alla rete dei servizi, percorsi di prevenzione e trattamenti farmacologici.

Pur avendo ricevuto segnalazioni per tutte queste tipologie di attività, a maggiore incidenza rimane quella legata alla richiesta di interventi clinico-assistenziali (oltre il 50% dei casi). Ciò evidenzia una sempre maggiore attenzione a bisogni che rischiavano di non emergere, che sono stati processati, condivisi con i medici di medicina generali e, eventualmente, passati a valutazioni multiprofessionali.

L’iniziativa, che si sta gradatamente estendendo a tutti gli ambiti territoriali dell’Ausl Toscana Nord Ovest (da lunedì 30 agosto 2021 è partita ufficialmente anche nella Zona Distretto Livornese), è stata resa possibile dal lavoro integrato di più componenti aziendali: insieme alla direzione generale, che ha ritenuto fin dall’inizio il progetto strategico, il Dipartimento delle Professioni infermieristiche e ostetriche, il Dipartimento della Medicina generale e i coordinatori di AFT interessate, il Dipartimento delle Cure primarie, unitamente alla direzione della Zona Distretto Piana di Lucca.

Redazione Nurse Times

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