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Il dott.ssa Fabio Faro laureatosi in infermieristica presso presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, il cui titolo é “L’utilizzo della Vac Therapy nella patologia del piede diabetico: una revisione della letteratura”.
Il diabete è un disturbo metabolico complesso ed eterogeneo caratterizzato da un’elevata concentrazione di glucosio nel sangue, secondaria alla resistenza all’azione dell’insulina, all’insufficiente secrezione di insulina o a entrambe. L’American Diabetes Association (ADA) definisce il diabete “malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia a causa di difetti nella secrezione di insulina, nell’azione dell’insulina o entrambi. L’iperglicemia cronica del diabete è associata, con danni a lungo termine, a disfunzione e insufficienza di diversi organi, in particolare gli occhi, i reni, nervi, cuore e vasi sanguigni.” Una delle complicanze più rischiose nei soggetti diabetici è la patologia del piede diabetico, che nella maggior parte dei casi porta ad amputazioni. Negli ultimi anni, si discute sull’utilizzo di varie medicazioni per curare la patologia, con particolare attenzione all’uso della Vac Therapy. La patologia del piede diabetico è una problematica che affligge una vasta percentuale della popolazione diabetica mondiale. Il diabete, infatti, provoca complicanze ulcerative al piede nel 15% delle persone che soffrono di tale sindrome. Ogni anno sono circa 7 mila gli italiani che subiscono un’amputazione degli arti inferiori a causa del piede diabetico (Società Italiana di Diabetologia 2019).
In questa tesi verrà affrontata una revisione della letteratura, nella quale l’obiettivo sarà valutare se la terapia a pressione negativa riduce i tempi di guarigione nella patologia del piede diabetico.
Nei pazienti con ulcere da piede diabetico, l’utilizzo della Vac Therapy può velocizzare i tempi di guarigione rispetto al suo non utilizzo?
P pazienti con ulcera da piede diabetico
I medicazione senza utilizzo della Vac Therapy
C utilizzo della Vac Therapy
O velocizzare i tempi di guarigione rispetto al suo non utilizzo.
È stata condotta una ricerca approfondita su due banche dati: Pub Med e Cochrane Library. Sono stati analizzati articoli pubblicati negli ultimi dieci anni, che riguardavano l’uso della Vac therapy in soggetti con lesione da piede diabetico; che confrontavano le tempistiche di azione della Vac therapy con altre medicazioni tradizionali; che fornivano il full text; Articoli che confrontavano i costi di gestione fra medicazioni standard e Vac Therapy.
In questo lavoro di tesi, verrà trattata la patologia del piede diabetico nella sua globalità, il meccanismo di azione della Vac Therapy e verrà affrontata una revisione della letteratura, nella quale l’obiettivo sarà confrontare, in termini di guarigione e costi, l’uso della terapia a pressione negativa con le medicazioni tradizionali. In ultimo, ma non per importanza, verrà trattato il fondamentale ruolo infermieristico nella gestione e prevenzione della patologia del piede diabetico.
Il diabete mellito di tipo 1 (T1DM), causato da una carenza assoluta o quasi assoluta di insulina, il diabete mellito di tipo 2 (T2DM), è caratterizzato dalla presenza di insulino-resistenza con un inadeguato aumento compensativo della secrezione di insulina. Nelle isole di Langerhans nel pancreas, ci sono due sottoclassi principali di cellule endocrine: cellule beta che producono insulina e cellule alfa che secernono il glucagone. Il T1DM è caratterizzato dalla distruzione delle cellule beta nel pancreas, T2DM comporta un esordio più insidioso in cui uno squilibrio tra i livelli di insulina e la sensibilità all’insulina provoca un deficit funzionale di insulina (Solis-Herrera et al, 2018).
Ci sono molti fattori che contribuiscono all’ulcerazione del piede, i più importanti dei quali sono la neuropatia diabetica e la malattia vascolare periferica (PVD). I pazienti con altre complicazioni tardive, in particolare nefropatia, sviluppano un aumento del rischio di ulcera.
Il disturbo visivo come conseguenza della retinopatia è un fattore di rischio confermato (Ndip et al, 2010). La valutazione clinica della ferita al piede deve includere una descrizione dettagliata del sito, delle dimensioni e della profondità della ferita. Lo stato neuropatico e vascolare della ferita deve quindi essere valutato ampiamente.
Si ritiene che l’applicazione di NPWT acceleri la guarigione attraverso la riduzione dell’edema, la rimozione dell’essudato, l’aumento della perfusione, l’autoproliferazione e la formazione del tessuto di granulazione.
L’azione della terapia a pressione negativa per le ferite si traduce in due tipi di deformazioni tissutali: la macrodeformazione e la microdeformazione (Game et al, 2018). In generale, la terapia a pressione negativa per le lesioni ha dimostrato di provocare un’alterazione verso condizioni molecolari più pro-angiogeniche e antinfiammatorie.
In particolare, in risposta alle condizioni generate dalla pressione negativa, è stata aumentata l’espressione di diversi fattori chiave di crescita, come il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), il fattore di crescita trasformante (TGF), il fattore di crescita fibroblasta (FGF) e il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF) (Vetro et al, 2014).
L’infermiere gioca un ruolo significativo nell’addestramento del paziente nella prevenzione del piede diabetico e nella cura personalizzata qualora fosse già insorta la complicanza.
Il paziente affetto da Diabete Mellito deve essere preso in carico da un team multiprofessionale e multidisciplinare, inserito in contesto organizzativo strutturato attraverso una rete Ospedale/Territorio che partendo dall’assessment lo accompagna ai follow up. Uno degli obiettivi importanti nella gestione del paziente con piede Diabetico è la riduzione del numero delle amputazioni maggiori, per cui l’identificazione dei pazienti a rischio è il primo passo della prevenzione delle lesioni ulcerative del piede (Ravaldi et al, 2019).
I risultati degli studi esaminati, hanno mostrato che la Vac Therapy migliora notevolmente le tempistiche di granulazione fino a quasi il doppio più velocemente rispetto alle medicazioni tradizionali (James et al, 2019). Nello studio di James et al, 2019 il tempo per completare la guarigione della ferita è risultato essere significativamente migliore con la terapia VAC (21 giorni contro 34 giorni; P <0,0001).
Il tempo mediano per completare la guarigione della ferita per DFU <10 cm è stato di 17,5 giorni e 30 giorni (P <0,0001) e per DFU ≥10 cm è stato di 30 giorni e 39,5 giorni (P = 0,0042) rispettivamente nel gruppo di studio e di controllo.
La riduzione mediana dell’area dell’ulcera è risultata essere rispettivamente di 10,34 cm 2 e 3,5 cm 2 tra i gruppi (P <0,0001). La riduzione dell’area dell’ulcera è risultata migliore con DFU ≥10 cm (25 cm 2 contro 6,854 cm 2 ; P = 0,0005) rispetto a quella delle DFU <10 cm (7,73 cm 2rispetto a 3 cm 2 , P = 0,0018).
Il numero di pazienti ha subito amputazioni minori secondarie e il debridement non era statisticamente significativo tra i due gruppi. Il tempo medio per ottenere una copertura del tessuto di granulazione del 75% -100% è stato significativamente inferiore nel gruppo VAC (23,33 vs 32,15; P <0,0001).
Anche la velocità di formazione del tessuto di granulazione è risultata significativamente migliore nel gruppo VAC (2,91 cm 2 / giorno contro 2,16 cm 2 / giorno; P= 0,0306). Il gruppo di terapia VAC ha avuto un dolore significativamente inferiore alla settimana 3 (punteggio della scala analogica visiva 3 vs.4; P = 0,004).
In letteratura sono presenti revisioni sistematiche ed RCT, relativi all’utilizzo della Vac Therapy nella patologia del piede diabetico. I risultati evidenziano che la Vac Therapy migliora notevolmente le tempistiche di granulazione fino a quasi il doppio più velocemente rispetto alle medicazioni tradizionali. Sono riconducibili alla terapia a pressione negativa anche effetti più rapidi di guarigione delle ferite rispetto alle medicazioni standard. Inoltrela terapia a pressione negativa si è dimostrata un trattamento sicuro ed efficace che fornisce un ambiente di riposo sterile e più controllato per grandi lesioni essudanti. (James et al, 2019).
Le medicazioni standard hanno un costo minore, ma necessitano di maggiori sostituzioni. La Vac Therapy, invece, necessita di poche sostituzioni e quindi nel complesso di costi inferiori. Infine, viste le percentuali sempre più elevate di soggetti diabetici che subiscono amputazioni, è indispensabile il ruolo preventivo e di monitoraggio da parte dei professionisti sanitari. (Vaidhya et al, 2015).
Gli infermieri dovranno essere formati ad un maggiore uso della Vac Therapy, conoscendone tutti i meccanismi di azione e vantaggi. È auspicabile che la terapia a pressione negativa, essendo il gold standard delle medicazioni per la patologia del piede diabetico, diventi una terapia di prima scelta.
Inoltre, andrebbe incentivata la formazione nella prevenzione delle ulcere in soggetti diabetici. L’importanza della regolare cura del piede diabetico in pazienti ad alto rischio è sottolineata da uno studio osservazionale dell’Arizona, dove lo Stato ha deciso di rimuovere la podologia di routine dai pazienti ad alto rischio per ridurre le spese sanitarie. Ciò ha portato ad un risparmio annuo di 351.000 dollari, ma il costo di questa azione commisurato ad un aumento dei ricoveri in ospedale, dettati da cure e amputazioni è stato di 16,7 milioni di dollari (Caligiore et al, 2004).
Fabio Faro
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