CONOSCENZE, LINEE GUIDA E PROTOCOLLI SUL DOLORE PEDIATRICO ATTUATI NELLA REALTÀ PUGLIESE

Quanti infermieri conoscono linee guida e protocolli sul dolore pediatrico? E quanti sono disposti a conoscerli per migliorarsi e migliorare l’assistenza dei piccoli pazienti?
Il dolore non è più considerato come semplice sintomo, ma come una sindrome da prevenire o curare in modo adeguato. In tale ottica, il controllo del dolore va affrontato con un approccio multimodale e con linee guida appropriate.

Tuttavia la letteratura internazionale asserisce l’assenza di sistematicità nella valutazione del dolore pediatrico; da questa evidenza scientifica nasce il mio interesse nel condurre uno studio per stabilire se, a livello locale, sussistono le medesime condizioni evidenziate in letteratura e, quindi, indagare le cause del problema.

I motivi principali che mi hanno spinto ad interessarmi di misurazione e gestione non farmacologica del dolore pediatrico sono stati tre: l’attualità dell’argomento, che solo recentemente è stato preso in considerazione come oggetto d’indagine sistematica; le poche ricerche che sono state svolte a tale proposito non hanno ancora risolto il problema della non regolarità nella valutazione del dolore; le gravi ripercussioni che lo svolgimento non sistematico di questa pratica comporta per la qualità di vita dei giovani pazienti, non ultimo le implicazioni etiche, sociali ed economiche sottese al misconoscimento di un simile fenomeno.

Con la presente ricerca sono stati reclutati 88 infermieri delle seguenti strutture sanitarie:

• Ospedale “R. Dimiccoli” di Barletta (U.O. Pediatria e Pronto Soccorso);
• Ospedale “L. Bonomo” di Andria (U.O. Peditria e Pronto Soccorso);
• Ospedale “S. Nicola Pellegrino” di Trani (U.O. Pronto Soccorso);
• Ospedale Policlinico di Bari (U.O. di Pediatria Generale e Specialistica: Ambulatorio di Pediatria, Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica, Nefrologia Pediatrica, Gastroenterologia Pediatrica, Oncoematologia Pediatrica, Pediatria Clinica e Sociale).

È stato utilizzato, come strumento di indagine, un questionario con 28 item (vedi questionario in allegato).
L’Obiettivo principale della ricerca consiste nel rilevare in una popolazione di infermieri di Area Pediatrica e di Area Critica (Pronto Soccorso):

• se alcune nozioni errate sul dolore nel bambino sono ancora presenti tra gli infermieri;
• se sono conosciute le principali scale per la rilevazione del dolore;
• se le principali tecniche non farmacologiche (TNF) sono conosciute ed applicate nella pratica clinica;
• se nelle UU.OO esaminate vengono utilizzati sistematicamente protocolli per il dolore;
• se nelle UU.OO esaminate esiste una scheda di rilevazione e valutazione del dolore nella documentazione infermieristica;
• se viene usata l’Emla per le procedure invasive;
• quali strumenti operativi, tra quelli proposti nel questionario, possano migliorare la gestione del dolore.

Approfondimenti Ricerca:

Tutti gli infermieri reclutati hanno dichiarato di non aver mai seguito un corso di formazione sulle scale di valutazione del dolore o un corso di formazione sulle Tecniche Non Farmacologiche di gestione del dolore.

Il 91% degli infermieri sostiene di utilizzare sistematicamente, in reparto, protocolli per il dolore acuto; il 28% sostiene di utilizzare sistematicamente anche protocolli per il dolore cronico.

Durante l’esecuzione di una venipuntura: il 96% degli infermieri reclutati asserisce che i genitori sono sempre presenti, il 4% asserisce che i genitori sono frequentemente presenti; l’86% degli infermieri afferma di applicare frequentemente misure di contenimento fisico, il 4% afferma di applicarle qualche volta, il 10% afferma di applicarle raramente; la crema Emla viene usata sempre dal 26% degli infermieri, mai dal 34%, frequentemente dal 32%, qualche volta dal restante 8%.

Il 37% degli infermieri dichiara di non utilizzare mai le tecniche non farmacologiche di gestione del dolore, il 10% dichiara di usarle raramente, il 33% di usarle qualche volta ed il 20% di usarle frequentemente.

Tutti dichiarano di preparare sempre il bambino spiegando ciò che si sta per fare; le scale di valutazione più conosciute sono la scala numerica, il termometro del dolore e la scala di Wong con faccine.

Il 70% dichiara, però, di non utilizzare alcuna delle scale di valutazione del dolore citate; l’ 11% afferma di utilizzare raramente la scala numerica, il 9% di usarla qualche volta ed il restante 10% di usarla frequentemente; solo il 12% dichiara di utilizzare qualche volta anche la scala di Wong, la scala di Oucher, il termometro del dolore, la scala di Eland, la scala di Pipp, la scala di Cheops, la scala di Cries e la scala di Flacc. Gli infermieri pediatrici hanno una maggiore propensione ad usare le tecniche non farmacologiche ed una conoscenza maggiore delle scale di valutazione del dolore rispetto agli infermieri del Pronto Soccorso.

Gli infermieri più giovani e con minore anzianità utilizzano più frequentemente le scale di valutazione del dolore pediatrico e tecniche non farmacologiche per la gestione del dolore rispetto agli infermieri più anziani.
Una volta eseguita la venipuntura, il 26% degli infermieri afferma di misurare sempre il dolore provato dal bambino, anche se in maniera informale, il 14% afferma di misurarlo frequentemente, il 10% afferma di misurarlo qualche volta, il 19% afferma di misurarlo raramente ed il 31% afferma di non misurarlo.

Tutti gli infermieri sono convinti che debbano seguire corsi di aggiornamento periodici obbligatori sul trattamento del dolore. Il 97% degli infermieri reclutati è convinto che in ambito pediatrico il trattamento del dolore sia fondamentale, il restante 3% è convinto che non lo sia. L’86% degli infermieri asserisce che la famiglia sia una risorsa importante per alleviare il dolore nel bambino, il 14% afferma il contrario.

Tutti gli infermieri sono convinti che debbano valutare il dolore dei bambini in modo regolare e frequente.
Su 4 domande riguardanti il dolore del bambino l’85% degli infermieri ha dato tutte le risposte corrette. La mancanza di tempo e la preparazione insufficiente sono indicate come le principali cause di non utilizzo dell’Emla e delle TNF.

Tra le proposte avanzate per migliorare la gestione del dolore tutti gli infermieri sono convinti dell’utilità dell’informazione -formazione degli operatori; il 50% è convinto anche dell’utilità della formalizzazione di uno strumento per la rilevazione del dolore; il 60% è convinto anche dell’utilità della stesura di protocolli per il trattamento del dolore in collaborazione con l’UU.OO.; il 40% è convinto anche dell’utilità della diffusione delle informazioni inerenti le attività su sito web o tramite incontri; il 60% è convinto anche dell’utilità della continuità terapeutica tra ospedale e domicilio che deve essere assicurata per il controllo del dolore.

Risultati:
I risultati dello studio suggeriscono che, in generale, gli infermieri di Area Pediatrica hanno superato i convincimenti erronei che per lungo tempo hanno influito in modo negativo sul riconoscimento e sul trattamento del dolore nel bambino, mentre tra gli infermieri del Pronto Soccorso, ed in particolar modo tra gli infermieri meno giovani, sono ancora presenti alcune nozioni errate.

La conoscenza delle scale per la rilevazione del dolore e l’uso delle TNF e dell’Emla nella pratica clinica, per le procedure invasive, sono però ancora limitati, anche perché, da questo studio, si evince come nessun infermiere abbia mai seguito dei corsi di formazione sulla valutazione e gestione non farmacologica del dolore pediatrico.
I risultati di questo studio fanno emergere un divario rilevante tra la teoria e la pratica e una carenza nella presa in carico del problema del dolore nel bambino da parte degli infermieri.
Infatti, nonostante da questo studio sia emerso che la maggior parte degli infermieri intervistati utilizzi sistematicamente protocolli per il dolore acuto e cronico nella pratica clinica, è stata riscontrata l’assenza di una scheda di rilevazione e valutazione del dolore nella documentazione infermieristica. Tuttavia la maggior parte degli infermieri ha riconosciuto l’importanza dei genitori nel programma di gestione del dolore del bambino. È interessante notare, tra l’altro, come gli infermieri ad unanime abbiano ritenuto la formazione-informazione degli operatori lo strumento più utile per migliorare la gestione del dolore.

Proposte Operative:
Adesso vorrei delineare, qui di seguito, alcune proposte operative da me avanzate nel questionario, utilizzato come strumento di indagine, che ritengo , in comune accordo con gli infermieri intervistati, possano assicurare un’assistenza “a misura dei bambini”, affinché questi crescano più sereni e meno traumatizzati, pur se colpiti dall’esperienza della malattia e del dolore.

Ritengo che sia indispensabile l’informazione – formazione degli operatori (che a mio parere dovrebbe svolgersi in contesto ECM, con test di post-valutazione), la formalizzazione di uno strumento per la rilevazione del dolore, la stesura di protocolli per il trattamento del dolore in collaborazione con l’UU.OO., la diffusione delle informazioni inerenti le attività su sito web o tramite incontri per:

• Approfondire le conoscenze neurofisiologiche di base del sintomo dolore e delle principali sindromi dolorose;
• Migliorare le capacità di apprezzare e valutare il sintomo dolore, utilizzando strumenti adeguati;
• Definire le modalità di trattamento del dolore acuto e cronico anche con gli aspetti non farmacologici del trattamento;
• Approfondire gli aspetti psicologici, comunicativi, etici, deontologici e giuridici dell’esperienza dolore;
• Acquisire abilità comunicative e relazionali efficaci.

Inoltre ritengo che la continuità terapeutica tra ospedale e domicilio per il controllo del dolore debba sempre essere assicurata ai piccoli pazienti, dove possibile, seppur sia un progetto di difficile attuazione. Alla luce di quanto esposto in questo lavoro, ritengo che sia possibile ed auspicabile per il futuro, prefiggersi due obiettivi nell’ambito delle cure al bambino: un primo obiettivo dovrebbe essere riferito alla possibilità di tentare in ogni modo di potenziare le situazioni che riducono il dolore e la sofferenza per il bambino, anche a partire dalla creazione di contesti che prevedano relazioni caratterizzate da accoglienza, ascolto, calore umano ed accettazione (Balint,1961).

Come secondo obiettivo ci si dovrebbe porre in direzione di una maggiore qualificazione delle professionalità che si occupano dei piccoli pazienti ed, indirettamente e fino ad oggi in modo inconsapevole, della sofferenza che investe le loro famiglie. L’esperienza di ascolto, attenzione e considerazione positiva sperimentata dalle famiglie, grazie alla condivisione con gli operatori sanitari delle attese e delle preoccupazioni può potenziare le strategie individuali tanto da rappresentare, paradossalmente, un’occasione per il genitore di sperimentare fiducia nell’istituzione sanitaria e nelle proprie competenze, in quanto figura di riferimento centrale per il conforto e la protezione del bambino (Foschino M.G., Loiacono D., 1998).

Il bambino stesso, inoltre, può potenziare la sicurezza personale attraverso l’esperienza di “guidare” la propria mente nella gestione dei propri stati emotivi e sensoriali così da accrescere il sentimento di “potere personale” sul dolore, la paura e l’ansia associate ( Foschino M.G., Loiacono D., Carbonara M., 1998).
Garantire assistenza al paziente, significa lavorare prendendosi davvero cura della persona: limitando ed, ove possibile, prevenendo procedure dolorose; assicurando una maggiore e più accurata, seppur complessa, formazione per tutti gli operatori sanitari che, celeri nel ricorrere a terapie e tecniche valide (farmaci analgesici, metodi farmacologici e non farmacologici) di cui disponiamo per combattere il dolore, spesso si riducono ad essere esecutori (più o meno meccanici) di schemi e/o protocolli che hanno poco di umano e di “sensibile”.

Penso infine che sia fondamentale saper riconoscere il dolore e offrire uno spazio di ascolto agli operatori con la creazione, ad esempio, di gruppi che permettano il confronto, lo scambio e l’integrazione delle varie competenze. La sinergia tra la tecnologia ed il sapere scientifico ha sensibilizzato la costruzione di reparti ospedalieri ove i bambini che necessitano di “cure speciali” possono venire ricoverati ed assistiti. Mi auguro che la mia ricerca, insieme ad analoghi studi, e questo articolo possano servire per migliorare l’assistenza nei confronti dei piccoli pazienti, nelle realtà in cui la valutazione e la gestione non farmacologica del dolore sono ancora sottovalutate e sottostimate.

È importante evitare che al dolore proveniente dal corpo, non si aggiunga quello non meno penoso, che trae origine da un rapporto insoddisfacente con lo staff curante, dal momento che quest’ultimo ha tra le responsabilità quella di alleviare la sofferenza. Il controllo del dolore è indispensabile per migliorare la qualità dell’assistenza ed il suo trattamento è un diritto del paziente.

Michela CRUDELE

In allegato:

QUESTIONARIO PER GLI INFERMIERI