Responsabilità professionale

Preparazione anticipata dei farmaci: analisi di un’aberrazione infermieristica

Lui prescrive, tu prepari, io somministro: voce di un verbo…intransigente

Un errore latente  si apposta dietro l’angolo per l’infermiere. D’improvviso una veste primaria, lineare ed uniforme nella gestione della terapia non sembra più scontata a causa di un’affollata presenza e commistione di ruoli che intralcia un percorso cristallino. Perché si arriva alla preparazione anticipata dei farmaci?

La responsabilità dormiente del passato

Un tempo lontano, nell’antichità della professione infermieristica, quando si strisciava nei reparti senza camminare a testa alta e fieri, il caos regnava sovrano. Fu così che stringi di qua e risparmia di là, gli infermieri erano costretti alla preparazione anticipata dei farmaci molte ore prima della somministrazione, inconsapevoli di aver passato una bella patata bollente ai colleghi del turno precedente. L’organizzazione nella quale erano immersi ed il meccanismo ormai avviato li risucchiava in un pericoloso vortice.

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Per fortuna sono tempi così arcaici che neanche a farlo di proposito ora, in tempi moderni, si potrebbe mettere in atto una pratica tanto pericolosa, oramai dimenticata. Ne siamo così sicuri?

Il fatto sostanziale era che purtroppo la loro responsabilità non era ancora tirata in ballo, le era vietato svegliarsi, rimaneva dormiente. Dall’infermiere, per esempio, non si poteva pretendere la conoscenza dell’anatomia topografica dovuta solo dal medico (Tribunale Pavia 30/06/1930) (1). Nel caso citato di 93 anni fa, un infermiere provocò la perforazione del nervo sciatico del paziente durante una iniezione (cit. “..non risponde di lesioni colpose un infermiere, il quale nell’eseguire, legalmente autorizzato, delle iniezioni, abbia perforato il nervo sciatico del paziente, producendone la paralisi, perché un infermiere non è tenuto a conoscere l’anatomia topografica”).

Nel corso di un secolo, siamo passati da questo vivere ai margini della sanità, senza voce in capitolo, fino ad arrivare all’obbligo di segnalazione e controllo sulle prescrizioni mediche ovvero di condividere gli eventuali dubbi circa la congruità o la pertinenza della terapia stabilita rispetto all’ipotesi soggetta a esame (Cass. IV sez. pen. n.2192 16/01/2015). Per arrivare poi ad affermare sempre più un peso professionale per il merito di sentenze della Cassazione (n.40753/2016,  n.21631/2017 e n.12806/2021) a conferma della valenza tecnica qualificata e rispettabile del professionista infermiere, la quale non può essere ignorata dal medico (“….pena l’omissione di atti d’ufficio per aver ignorato la chiamata dell’infermiere..”).

La genesi della scottante questione

Il medico prescrive che alle ore 8 il tal farmaco deve essere somministrato ad un paziente, giustificato dalla tale diagnosi. Di conseguenza alle ore 8 un infermiere somministra al paziente un farmaco preparato molte ore prima da un altro collega infermiere, in un momento in cui era, però, lui stesso non era in turno.

Le varie dissertazioni sull’argomento che ruotano attorno al processo della somministrazione dei farmaci si focalizzano sulle figure infungibili di medico ed infermiere. In base a canoniche convenzioni ormai assodate, si applica la formula: “il medico prescrive e l’infermiere somministra”.

Il quadro generale ed immediato sembrerebbe assimilare una azione ed una reazione senza indugiare sulle relative sfumature che servono a capire azioni-trappola che conducono agli errori. L’intero algoritmo di gestione del farmaco passa attraverso queste fasi: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio. Nella nostra analisi andremo a considerare il “tratto”  prescrizione-preparazione- distribuzione-somministrazione con deviazioni dalla norma, giustificando il perchè non attuare la preparazione anticipata dei farmaci

Una notte affaccendata

E’ notte in reparto. Mille cose da fare girano in testa e non si sa da cosa iniziare per prima.

Ma un attimo di calma ci aiuterà a rimettere ogni cosa al posto giusto. La sequenza allinea tutte le “faccende” incolonnando a mente i diversi step.

Infatti con una programmazione mirata non si sbaglia; un adeguato progetto che pianifica e appiana ogni increspatura di errore ci può condurre per mano sicuri verso l’alba senza il minimo intoppo.

Fare le scadenze, rispondere ai campanelli, preparare la terapia per i colleghi montanti del mattino, assolutamente non dormire in turno.

Qualche giro per i corridoi e stanze è d’obbligo, anche se il paziente non chiede nulla e non suona il campanello (obbligo continuo di sorveglianza durante il turno notturno, Cass. pen. , sez. IV, sentenza del 11.03.2005 n° 9739).

Sistemare i carrelli, controllare le scorte. Col terzo occhio tenere a bada le flebo che col loro gocciolio scandiscono gli interminabili minuti. La lista degli operandi è ancora da revisionare. Ed è qui che una voce apparentemente innocua non torna; “Preparare la terapia per i colleghi montanti del mattino”. Cosa vuol dire la frase? Quali sono le insidie nascoste nel lessico che fanno scattare la trappola?

L’infermiere nel turno di notte prepara dei farmaci che non vengono somministrati da lui, ma da altri colleghi. La locuzione temporale fa intendere un momento diverso e lontano dall’azione preparatoria. Infatti i farmaci non vengono somministrati dopo essere stati approntati nel turno, producendo l’intenzionalità della dispensazione disgiunta da quella della preparazione.

Si deducono varie fasi.

Prescrizione: fase unica, il medico prescrive che il farmaco X deve essere somministrato all’ora T1, e da qui non si scappa;

Somministrazione: fase pericolosamente duplice nella quale si possono avere due strade.

  • Nel migliore dei modi può avvenire che l’infermiere Tizio prepara e somministra il farmaco X all’ora T1 indicata nella prescrizione. Quindi preparazione e somministrazione confluiscono insieme nel momento T1, deciso dal medico e attestato nella prescrizione.

Nel foglio di terapia Tizio appone la propria firma, che significa: “Io sottoscritto Tizio, mi assumo la responsabilità di ciò che ho preparato e somministrato all’ora indicata, seguendo la prescrizione medica, avendo acquisito informazioni sulla storia clinica del paziente, anamnesi, diagnosi, allergie, compatibilità tra i farmaci prescritti e condizione del paziente (Cass. Pen. Sez. IV n.20270/2019), ecc.. Ho conoscenza dei farmaci da somministrare e del loro meccanismo di azione……Ho controllato corrispondenza del nome, mi sono accertato che la terapia sia stata assunta dal paziente”. Attesta quindi, la globalità del proprio intervento certificandolo sul foglio unico di terapia  (valore certificativo  Cass. Pen. Sez. V n.15272/2022)

  • L’infermiere Tizio prepara il farmaco X all’ora T0 (molto tempo prima del T1 prescritto), e abbandona il farmaco da lui preparato senza somministrarlo; termina il turno lasciando al collega l’incombenza e la responsabilità dell’azione.

Tizio non solo predispone l’occorrente farmacologico che richiede un tempo non trascurabile ma si spinge oltre, fino a diluire i diversi componenti (es. da uno a più farmaci che vanno introdotti e veicolati in sol. fisiologica),  costituisce siringhe pronte all’uso avendo unito soluto e solvente, ed evidenziandole con scritte o etichette autoprodotte. Inoltre apre i blister e separa le compresse introducendole in garzine, bicchierini o contenitori. Nel momento in cui avviene questa separazione, inizia l’anonimato delle compresse orfane. Per caso attesta la preparazione da qualche parte? E anche se fosse, quali sarebbero i significati legati a questa sua azione anticipatoria?

Se si voglia affrontare un discorso filologico, potremmo azzardare affermando che la prescrizione medica pone in essere un punto di origine che genera l’azione. Nulla dovrebbe esistere prima del tempo T1. Da questo principio tutto si dispone e si distende in avanti attraverso un vettore direzionale. 

Quindi, come sommatoria si esprime che l’infermiere Tizio ha preparato un farmaco che non dovrà somministrare, e l’infermiere Caio ha somministrato un farmaco che non ha preparato.

Il farmaco X è un incognita seria e problematica in quanto la probabilità che la somministrazione avvenga senza errori, diminuisce con il passaggio di più mani e col passare del tempo.

Rimarcando sulla necessità di prestare attenzione, come paradosso potrebbe accadere che anziché il farmaco X, si somministri un farmaco Y cioè diverso, alterato, contraffatto, proprio in virtù di un inevitabile errore materiale.

La sicurezza che deve ruotare attorno alla prevenzione di eventi avversi viene meno con estremo rischio di provocare un serio danno al paziente.

Rapporto di correità tra Tizio e Caio

Avremo così due soggetti diversi che con le proprie azioni vanno a scorporare il costrutto distintivo della triade prescrizione-preparazione-somministrazione.

Le questioni lasciate aperte come ferite riguardano una serie di domande e risposte che segnano la relazione quasi connivente tra i due infermieri.

Tuttavia la bilancia del rischio pende maggiormente su di un lato. Infatti emerge chiaramente la responsabilità legale del somministratore, cioè Caio. Su di lui grava il peso dell’azione finale di somministrazione, che suggella con firma o sigla sul foglio di terapia.

Indagine conoscitiva

I dati estratti da un sondaggio conoscitivo che lanciai a dicembre scorso su Linkedin, in un arco temporale di 3 mesi parlano chiaro, celando tra le righe una triste verità. Oltre alle risposte ricevute su messaggistica  della celebre piattaforma, in molti mi hanno contattato per email con domande e chiarimenti. Hanno preferito mantenere l’anonimato su di una questione delicata.

Chiedevo semplicemente se farmaci preparati da se stessi, vengano somministrati da altri colleghi in turni successivi. Ho volutamente taciuto sulla conseguenza inversa, cioè il somministrare farmaci preparati da altri, per valutare le reazioni.

Le risposte totali sono state 322, parte direttamente in risposta ai miei post su Linkedin quindi visibili, e parte in privato. Molti colleghi hanno scelto di restare anonimi in quanto affermavano di attuare la preparazione anticipata di farmaci come consuetudine, e  di conseguenza di somministrare farmaci non preparati da loro stessi.

Risulta quindi che 1/3  (107) degli infermieri preparava i farmaci ma non li somministrava e viceversa, cioè somministrava quelli preparati da altri colleghi molte ore prima. L’80% di questi 107, lavorava in RSA.

Il processo al…processo

Per l’infermiere uno dei principi fondamentali da rispettare nel processo di farmacologia  è quello di somministrare personalmente ogni medicamento, non di certo preparare anticipatamente i farmaci. Non sarebbe neanche ammissibile la situazione inversa, cioè preparare il farmaco e abbandonarlo. Ogni infermiere che prepara un farmaco genera un’opera, un’azione a cui è indissolubilmente legato e che deve sfociare nella finalità della somministrazione.  Troppe le implicazioni legali rischiate dal sanitario in quanto sia la preparazione che la somministrazione sono piene di potenziali errori.

Nel caso di eventuali lesioni o decesso di un paziente a causa di un farmaco errato o di un dosaggio differente, entrambi gli infermieri verranno chiamati in causa dall’azione legale.

Su chi graverà maggiormente il peso dell’errore?

Sarà interessante la particolarità del dibattito nel quale il Giudicante metterà a confronto le due testimonianze del preparatore e del somministratore.

Inoltre verranno spulciati anche i protocolli aziendali (chi li ha redatti, quando, perchè esiste la procedura di preparazione anticipata dei farmaci, ecc..). Poi per chiudere in bellezza, tuttavia non meno importante, la ciliegina sulla torta sarà la deposizione dei vertici della Struttura sanitaria. Ammetteranno o disconosceranno la pratica rischiosa?

L’infermiere Tizio dichiarerà  che ha seguito la prassi, la consuetudine. Semplicemente ha fatto quello che si fa ogni notte: preparare i farmaci sul carrello per il  turno successivo, inserire nelle flebo il farmaco X, preparare le compresse, ecc.  A parer suo  ha preparato tutto in modo corretto come da prescrizione. Quindi la colpa è senz’altro di Caio!

Ma perchè avrebbe colpa Caio dato che ha solo somministrato tutto quello che c’era da somministrare così come “apparecchiato” da Tizio?

Caio dichiarerà che di sicuro durante la preparazione anticipata dei farmaci, Tizio ha sbagliato farmaco, ha confuso il nome con un altro, ha sbagliato dosaggio, non ha controllato eventuali allergie, ecc.

Lui è stato solo un esecutore, ha somministrato tutto meccanicisticamente.

Cosa verrà chiesto a Tizio

D- Sig. Tizio, fu lei a preparare i farmaci? R- Si sono stato io a preparare.

D- Dove possiamo trovare la prova attestata che fu lei a preparare e cosa di specifico?

R- Ma noi non firmiamo mai quando prepariamo!

D- Perchè? R- Non saprei….

D- Quindi il danno al paziente fu dovuto ad un suo errore durante la preparazione?

R- No! Io ho preparato seguendo la prescrizione medica. D- Allora chi ha sbagliato?

R- Penso sia stato chi ha somministrato! Può darsi che abbia fatto confusione tra nomi dei pazienti e invertito i farmaci.

Cosa verrà chiesto a Caio

D- Sig. Caio, riconosce la sua firma sul foglio di terapia? R- Si , la riconosco. E’ mia!

D- Perchè firmò il foglio di terapia? R- Perchè avevo somministrato. Firmiamo sempre dopo aver somministrato.

D- Cosa somministrò? R- I farmaci prescritti dal medico per quel paziente.

D- Come fa ad essere sicuro che fossero i farmaci prescritti? Preparò personalmente i farmaci?

R- No, no, ho solo somministrato. I farmaci li avevano preparati nel turno di notte!

D- Quindi se c’è stato un errore, è stato fatto dai suoi colleghi della notte?

R- Penso di si! Io ho solo somministrato.

D-Quindi lei ha somministrato un farmaco che non ha controllato da prescrizione, non ha preparato, che non conosceva, consapevole che possa essere stato fallace, ed ha pure sottoscritto  falsamente il foglio di terapia?

R-Sig. Giudice veramente io……..

Una speranza

Voglio credere nelle imprese impossibili e che prima o poi l’utopia smentisca il proprio criterio. Magari da domattina nella regola delle G si capisca il perchè trovare spazio per un “Giusto infermiere” nel quale incarnare il preparatore e il somministratore.

Giovanni Trianni Infermiere Legale Forense

A. P. “Udienza 30 Giugno 1930; Pres. Palladini, Est. Costantino — Imp. Losa.” Il Foro Italiano 56 (1931): 27/28-31/32. http://www.jstor.org/stable/23127694.

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Giovanni Trianni

Infermiere presso DSM ASL Lecce. Docente, Formatore e Tutor. Master in infermieristica legale forense, Master in Management per Funzioni di Coordinamento delle Professioni Sanitarie, Master in Psicologia Investigativa e Scienze Criminali. Membro APSILEF. I suoi lavori spaziano nella sfera dell'infermieristica legale forense con uno sguardo attento alla responsabilità professionale, al diritto del lavoro, al rischio clinico, alla malpractice fino alla cronaca sanitaria.

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