Il sistema sanitario tedesco è un sistema molto efficiente che produce grandi quantità di servizi con livelli di spesa contenuti da parte dei pazienti. Le origini di tale sistema vanno ricercate nella seconda metà delll’800 e nella Real Politik di Otto Von Bismarck. Già dal 1883 si rivela uno dei sistemi di welfare più progrediti dell’epoca con l’istituzione di assicurazioni sul lavoro e di un sistema pensionistico nel 1889.
Tale modello però è costoso (nonostante faccia scuola in ambito europeo) dopo gli USA – nella graduatoria OCSE riguardo alla percentuale di PIL destinato alla sanità (anno 2012) compaiono tutti paesi appartenenti al modello Bismarck, con la Germania al 5° posto con l’11,3%. Mentre i paesi con finanziamento basato sulla fiscalità generale (modello Beveridge), dai paesi scandinavi alla Gran Bretagna, all’Italia, registrano mediamente due punti percentuali di PIL in meno.

Lo stesso dicasi per la spesa sanitaria pro-capite che in Germania nel 2012 è di 4.811 dollari (di cui 3.651$ – 75,9% – spesa sanitaria pubblica). Una spesa molto inferiore a quella USA (8.745$), ma molto superiore alla media OCSE (3.484$), a quella della Gran Bretagna (3.289$) e dell’Italia (3.209$ ).
Con l’avvento della crisi economica però si è registrato un rallentamento della crescita annuale della spesa sanitaria che dal +4% del 2008 è passata a un po’ meno del +1% (vedi Figura 2), mentre altri paesi dell’Europa meridionale hanno subito una netta riduzione delle risorse disponibili in termini reali: Spagna -2%, Italia -3%, Portogallo -6%, Grecia -10%.

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Il sistema assicurativo

L’85 % della popolazione tedesca è iscritta ad una delle 132 assicurazioni sociali obbligatorie (krankenkassen) “casse mutue” che non rispondono ad una definizione nè di privato nè di pubblico dal 1996 le iscrizioni non sono più collegate alle professioni, ma il mercato si è liberalizzato, l’obbligo di iscrizione riguarda tutti i dipendenti con un reddito mensile lordo pari o inferiore a 4.462,60 euro.

E’ lo Stato stesso che paga, attraverso finanziamenti ai Länder, l’assistenza dei disabili, dei disoccupati, dei minorenni o per le categorie che altrimenti non possono iscriversi alle assicurazioni.
Il contributo versato varia relativamente al dipendente e corrisponde al 15,5 % dello stipendio mensile (il 53% del quale a carico del dipendente e il 47% a carico del datore di lavoro).

In tal modo viene applicata una perequazione finanziaria compensando la diversa capacità contributiva degli iscritti: ognuno paga proporzionalmente a seconda del proprio reddito.
Al contributo mensile vanno aggiunti dei supplementi cioè 10 euro trimestrali per usufruire delle visite con i medici convenzionati con le casse mutue e 10 euro ogni volta che ci si reca dal dentista o da un medico.
Per i farmaci si paga il 10% e 10 euro per ogni giorno di ricovero con la possibilità di rimborso se si supera il 2% del reddito annuo.
Coloro che superano i 4.462,60 di reddito annuo possono iscriversi alle assicurazioni private che calcolano il premio a seconda del rischio (che viene stabilito previa visita medica). Le PVK (sigla generica delle assicurazioni private) pagano meglio i medici e costano meno per quei giovani che possono vantare uno stipendio alto mentre con l’avanzare dell’età la polizza è più cara.
Sono 9 milioni, pari all’11% della popolazione coloro che sono assicurati privatamente. Il ricorso a assicurazioni private può avvenire anche a scopo complementare per coloro che sono iscritti alle Krankenkassen (sono circa 23 milioni). Il motivo principale è quello di allargare la tutela economica in caso di malattia o di ospedalizzazione mentre il restante 4% della popolazione è rappresentato da persone che ottengono la copertura assicurativa attraverso canali speciali, come i militari o i soggetti con status di rifugiato.

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L’organizzazione sanitaria

Lo Stato Centrale non è direttamente coinvolto nel sistema sanitario ma ne detta le regole, mentre la gestione viene lasciata ai singoli Lander che programmano i finanziamenti tra ospedale e territorio (ad esempio possono spingere per la prescrizione di farmaci meno costosi e controllare la qualità dell’assistenza ospedaliera). Per le funzioni ospedaliere, l’associazione regionale delle mutue sottoscrive un contratto con ogni ospedale, mentre per le funzioni ambulatoriali negozia un accordo globale con l’associazione regionale dei medici. Le mutue sono chiamate a tutelare gli interessi dei propri iscritti, cercando di influenzare i volumi e rispettare i tetti di spesa assicurativi implicitamente determinati dal Governo attraverso l’aliquota massima di contributi pagabile dagli iscritti.

L’assistenza ospedaliera

La Germania dispone della più costosa rete ospedaliera europea con un eccesso di posti letto ospedalieri (8,3 per 1.000 abitanti rispetto alla media di 4,8 dell’OCSE, del 2,6 della Svezia e del 3,4 dell’Italia), di tasso di ospedalizzazione (25 ricoveri per 1.000 abitanti rispetto alla media di 15,5 dell’OCSE, di 16,2 della Svezia e di 12,8 dell’Italia) e della durata media della degenza (9,2 giorni rispetto alla media di 7,4 dell’OCSE, di 6,0 della Svezia e di 7,7 dell’Italia).
Oltre agli ospedali per acuti esistono 1212 strutture dedicate alla riabilitazione con 168.968 posti letto. Tra queste ultime istituzioni solo il 19% sono pubbliche, il 26% sono private non-profit e il 55% private for-profit. Il 18% dei posti letto sono nelle strutture pubbliche e nelle altre rispettivamente il 16% e il 66%. Accanto a una diminuzione progressiva dei posti letto per acuti, il numero di letti nelle strutture riabilitative e psichiatriche è più che raddoppiato.

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Assistenza territoriale

Ogni cittadino tedesco ha la piena libertà di scelta del professionista al quale affidarsi senza distinzione tra medico specialista e generico, tale modello però è in progressiva trasformazione dal 2004 anno in cui con una riforma si è voluto incentivare l’iscrizione degli assistiti a un medico generalista che coordina le cure, il vantaggio è quello di vedersi ridurre le liste d’attesa e la compartecipazione alla spesa.

Ulteriore innovazione è quella dei centri medici di cure interdisciplinari allo scopo di facilitare i percorsi assistenziali per alcune patologie croniche (diabete, carcinoma mammario, malattia ischemica di cuore, asma e bronco pneumopatia cronica ostruttiva e si sono rapidamente diffusi: nel 2006 coinvolgevano 2.7 milioni di pazienti, nel 2012 oltre 7 milioni, di cui più della metà rappresentata da pazienti diabetici).

Tutte queste innovazioni avrebbero richiesto un forte impulso, anche quantitativo, della medicina di famiglia, ma così non è stato. Dei 121 mila medici territoriali convenzionati con le mutue il 46% sono medici di famiglia (di varia estrazione: generalisti senza specializzazione, generalisti con specializzazione in medicina di famiglia, specialisti in medicina interna, pediatri) e il 54% sono specialisti, con una tendenza all’aumento degli specialisti rispetto ai medici di famiglia. Ciò spiega il carico di lavoro che si trovano a sopportare i medici di famiglia in Germania, che non ha pari in altri paesi europei: una media di 51 ore settimanali di lavoro, con una media di 250 pazienti contattati alla settimana.

Anche per questo è prevista la possibilità che il coordinatore dei percorsi assistenziali oltre il medico possa essere l’infermiere.

Assistenza a lungo termine

Nel 1995 fu introdotta una nuova assicurazione obbligatoria per pazienti con gravi disabilità l’11% della popolazione accede alla copertura attraverso assicurazioni private. Le prestazioni e i servizi offerti sono graduati in relazione alla gravità dei casi (3 livelli) e includono contributi finanziari alle famiglie, assistenza ambulatoriale, domiciliare e residenziale. I provider sono quasi esclusivamente privati, di cui il 36% non-profit. Nel 2012 sono stati erogati servizi e prestazioni per un valore di 22,9 miliardi di euro.

Sanità pubblica

L’Ufficio di igiene pubblica (Der öffentliche Gesundheitsdienst), presente presso l’autorità sanitaria o presso altri uffici della pubblica sanità, è sotto il controllo del Land di competenza, ed è finanziato direttamente dallo stato. Svolge attività di tipo preventivo, di sicurezza alimentare, di sorveglianza infettiva, di assistenza sociale e di promozione della salute.
In conclusione possiamo dire che la Germania spende molto per la sanità e produce un’enorme quantità di servizi, con un basso livello di spesa diretta da parte dei pazienti. Ciò dimostra che ci troviamo di fronte a un sistema tecnicamente efficiente ma la qualità dei servizi è piuttosto bassa, un esempio è quello della mortalità evitabile, dove Italia e Svezia (per citare due sistemi Beveridge) hanno dati nettamente migliori della Germania (e anche della Francia, altro sistema Bismarck).
La divisione tra assicurazioni sociali obbligatorie e assicurazioni private potrebbe inoltre sfociare in gravi diseguaglianze nell’assistenza sanitaria.

Mina Cucinotta

Fonte
www.saluteinternazionale.info