L’aneurisma cerebrale o aneurisma intracranico indica la dilatazione di un vaso arterioso del cervello e se rotto, può portare a condizioni cliniche piuttosto gravi, fino alla morte.

Le dimensioni possono variare da pochi millimetri fino a lesioni, definite “giganti”, di diametri maggiori di 2.5 cm. L’aneurisma può interessare qualunque arteria cerebrale anche se con frequenza, e a volte sintomatologia, diversa.

A causa di questa dilatazione, dovuta a un’anomala perdita o all’assenza della tonaca muscolare (uno dei 3 strati dell’arteria), la parete dell’arteria risulta più fragile e debole e, pertanto, vi è il rischio di rottura dell’aneurisma.

È importante sottolineare, però, che non tutti gli aneurismi si rompono e che, solitamente, quelli più piccoli presentano un rischio di rottura inferiore.

Inoltre, è bene ricordare che un singolo paziente può presentare più di un aneurisma contemporaneamente.

Circa il 90% degli aneurismi cerebrali è noto come sacculare, anche detto ‘a bacca’ in virtù della sua forma con lo stelo sottile.

Le altre tipologie sono:

• aneurisma fusiforme, che sporge su tutti i lati ed è solitamente associato ad aterosclerosi;
• aneurisma dissecante, che può essere il risultato di un danno, spesso dovuto da traumi, alla tonaca intima (lo strato più interno dell’arteria), con la conseguente fuoriuscita e raccolta di sangue negli strati della parete arteriosa.

Il 90% degli aneurismi cerebrali si presenta come asintomatico e non se ne ha traccia fino alla relativa rottura.

In alcuni casi però, prima della rottura, possono comparire dei segnali tra cui:

• cefalea;
• dolore oculare;
• deficit visivi

Attualmente, le cause dell’aneurisma cerebrale non sono note. Tuttavia, è ormai chiaro che, associati all’insorgenza di questa malattia, esistono dei fattori di rischio:

• ereditari;
• acquisiti.

L’emorragia subaracnoidea

Successivamente alla rottura, invece, si verifica un’emorragia subaracnoidea (ESA), cioè nello spazio tra il cervello e gli involucri che lo rivestono.

L’emorragia subaracnoidea è una patologia che colpisce 10 persone su 100.000 e si può manifestare con diversi sintomi come:

• cefalea molto intensa;
• nausea e vomito;
• rigidità nucale;
• dolore agli occhi, alla schiena o alle gambe;
• midriasi (grandezza della pupilla superiore ai 5 mm di diametro);
• ipertensione;
• deficit motori (in particolare: perdita di equilibrio e di coordinazione);
• sensibilità alla luce;
• perdita di coscienza;
• alterazione degli stati di coscienza.

Gli aneurismi possono essere divisi in due grosse famiglie: aneurismi cerebrali rotti e aneurismi cerebrali non rotti

Gli aneurismi non rotti sono lesioni spesso riscontrate occasionalmente in corso di altri accertamenti.

Nel momento stesso in cui viene diagnosticato, questo aneurisma diventa un problema, prima di tutto per il paziente, poi per il neurochirurgo che deve decidere se la lesione necessita di un trattamento o solo di osservazione.

Quali sono le cause degli aneurismi cerebrali non rotti?

L’aneurisma è spesso localizzato nella biforcazione dei vasi cerebrali, segno che la causa è spesso embriologica. L’ipertensione rappresenta un importante co-fattore nella crescita e nella rottura degli aneurismi. Stesso discorso per il fumo, aneurismi multipli e patologia dei connettivi.

Quali sono i sintomi aneurismi cerebrali non rotti?

A volte rimane silente tutta la vita. Raramente aumenta progressivamente di dimensioni fino a dare sintomi da “effetto massa” (cefalea, compressione di nervi cranici con disturbi della motilità oculare, crisi epilettiche etc).

Una minima percentuale va incontro a rottura. Le dimensioni della sacca sono direttamente correlate al rischio di rottura. Un aneurisma minore di 6-7 mm ha un rischio di sanguinamento/anno basso; se superiore a 7 mm è generalmente da trattare. Tutto deve essere anche correlato all’età del paziente in considerazione della valutazione del rischio di sanguinamento.

Diagnosi per gli aneurismi cerebrali non rotti

Primo livello: Spesso la TAC encefalo può portare a un sospetto, ma molto più frequentemente si tratta di riscontri occasionali in RM eseguiti per altri motivi.

Secondo livello: Angio RM (è una normale RM che non necessita di mezzo di contrasto) e ANGIOTAC (è una normale TAC ma necessita di mezzo di contrasto).

Terzo livello: Angiografia cerebrale (anestesia locale a livello inguinale, viene effettuato un cateterismo attraverso l’arteria femorale fino a raggiungere i vasi intracranici e viene iniettato contrasto ottenendo una completa visualizzazione dinamica del flusso cerebrale) da effettuarsi in casi dubbi o dove necessario conoscere il flusso cerebrale e le variazioni anatomiche.

Aneurismi cerebrali non rotti, i trattamenti

Spetta al neurochirurgo valutare se la lesione necessita di un trattamento o solo di osservazione.

Attualmente la letteratura non fornisce delle linee guida affidabili ma solo degli orientamenti.

Il giusto approccio è la valutazione caso per caso, tenendo in considerazione età, sede della lesione e stato psicologico del paziente nei confronti della nuova patologia.

Bisogna anche considerare che il trattamento di un aneurisma non rotto presenta nella maggior parte dei casi, rischi di morbilità e mortalità nettamente inferiori all’emorragia subaracnoidea che rappresenta una patologia aggiuntiva con tutta una serie di complicanze non correlate alla lesione vascolare, ma al sangue che “irrita” la superficie cerebrale.

Il trattamento neurochirurgico degli aneurismi non rotti è elettivo e presenta rischi contenuti in relazione alle dimensioni della sacca, della posizione della lesione e dell’età del paziente.

Se il team multidisciplinare ha espresso indicazione al trattamento le possibilità sono due:

• Trattamento microchirurgico
• Trattamento endovascolare

Il trattamento endovascolare non è un’alternativa a quello microchirurgico, ma una scelta di intervento vera e propria.

Alcuni aneurismi infatti hanno un’indicazione alla chirurgia, altri al trattamento endovascolare. Sarà il team a valutare in base a ciascun caso il trattamento d’elezione.

Per il trattamento di un paziente con aneurisma, l’obiettivo clinico primario è ridurre il rischio di emorragia subaracnoidea.

Il trattamento specifico per il singolo paziente viene identificato dallo specialista sulla base delle:

• caratteristiche specifiche del paziente (età, storia clinica, sintomi sviluppati, eventuale tolleranza a specifiche terapie farmacologiche);
• caratteristiche dell’aneurisma (in particolare, dimensioni e sede). 

Il trattamento prevede 2 modalitàdistinte:

• craniotomia e clipping chirurgico, prevede il posizionamento di una clip metallica (piccole mollette) nella sede del colletto dell’aneurisma;
• mediante coils, microspirali che, inserite nell’aneurisma tramite catetere, lo riempiono.

Viene eseguito con l’ausilio delle più moderne tecnologie:

• Microscopio operatorio
• Fluoroangiografia intraoperatoria
• Monitoraggio Neurofisiologico intraoperatorio
• Endoscopia 3D
• Microdoppler intraoperatorio

I rischi sono contenuti considerato che i vasi cerebrali sono appoggiati sulla superficie dell’encefalo e non dentro e che quindi l’intervento microchirurgico “lavora” sulla superficie senza superare il tessuto cerebrale.

Fondamentale l’uso dei “monitoraggi intraoperatori” per la valutazione motoria e sensitiva del paziente durante il corso del trattamento.

Il trattamento endovascolare è una normale procedura angiografia che consiste nel raggiungere i vasi cerebrali attraverso l’arteria femorale e nel riempire la sacca aneurismatica con piccoli filamenti in titanio o posizionando stent (piccoli cilindri di materiali malleabili) che escludono l’aneurisma dal cerebrale.

I rischi sono correlati alla possibilità di avere eventi ischemici transitori o permanenti (più alti nello stent che nelle spirali) e nella possibile rottura dell’aneurisma intraprocedurale. I risultati del trattamento endovascolare possono non essere definitivi e necessitano di follow up seriati negli anni.

Nel caso di riscontro di aneurisma non rotto giudicato dal team come da “osservare”, diventa imperativo controllare la pressione arteriosa, smettere di fumare, ridurre/eliminare il consumo di alcol, eliminare il consumo di droghe.

Redazione Nurse Times

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