Altra categoria di farmaci, altro approfondimento. Questa volta ci soffermiamo su quelli che, molto probabilmente, sono i farmaci maggiormente usati e abusati dalla popolazione, i corticosteroidi

Questa categoria di farmaci va ad avere un’azione diretta sugli ormoni secreti dall’asse HPA (Ipotalamo-ipofisi-surrene), in quanto sono derivati dagli ormoni glicocorticoidi. La scoperta e la sintesi del cortisone risalgono dalle osservazioni di Thomas Addison, nella metà dell’Ottocento, che descrisse una condizione patologica ad esito mortale caratterizzata da atrofia o degenerazione delle ghiandole surrenali. Da li, passando per la Seconda Guerra Mondiale, si arrivò alle osservazioni, studi e sperimentazioni di sostanze steroidee da parte di Kendall, Reichstein ed Hench, che per tali scoperte, vinsero il premio Nobel per la fisiologia e la medicina nel 1950.

Tutti i vari meccanismi che intercorrono nell’asse HPA sono derivati da stimoli stressogeni, mediatori lipidici e citochine, che stimolano a livello ipotalamico, la produzione del CRH (Corticotropin-Releasing Hormone), che a sua volta stimola l’adenoipofisi a produrre ACTH (AdrenoCorticoTropic Hormone). Quest’ultimo induce un aumento della sintesi di ormoni corticosurrenalici, che in maniera collegata fungono da feedback negativo per il controllo dell’asse HPA.

In tutto ciò, la steroidogenesi basale è innescato, fisiologicamente, dai centri nervosi superiori in risposta ai cicli son­no-veglia, in modo tale che i livelli di ACTH raggiungano il picco nelle prime ore del mattino, determinando livelli di picco dei glucocorticoidi circolanti attorno alle ore 8.

In base alla loro prevalente azione biologica, gli steroidi possono esse­re classificati in 3 gruppi principali:

• glucocorticoidi, sintetizzati nella zona fascicolata della corticale del surrene, con principale effetto sul metabolismo intermedio. Il principale ormone glucocorticoide nell’uomo è rappresentato dal cortisolo (idrocortisone);
• mineralcorticoidi, sintetizzati nella zona glomerulare della cortec­cia, con azione principale sul metabolismo idrosalino. Il principale mineralcorticoide è l’aldosterone, così definito perché contiene un gruppo aldeidico;
• androgeni surrenalici, sintetizzati nella zona reticolare della cortec­cia, con effetti testosterone-simili.

Quali sono gli effetti dei corticosteroidi?

Influenzano profondamente il metabolismo dei car­boidrati e delle proteine. Essi stimolano il fegato a formare glucosio dagli aminoacidi e dal glicerolo e a immagazzinare glucosio sotto for­ma di glicogeno epatico. In periferia, i glucocorticoidi diminuiscono l’utilizzo del glucosio, aumentano il catabolismo proteico e attivano la lipolisi, fornendo così aminoacidi e glicerolo per la gluconeogenesi. Il risultato netto è un aumento dei livelli di glucosio nel sangue, il che è particolarmente utile nello stress, perché protegge i tessuti gluco­sio-dipendenti (ad esempio, il cervello e cuore). Tuttavia, a causa dei loro effetti sul metabolismo del glucosio, i glucocorticoidi possono peggiorare il controllo glicemico in pazienti con diabete conclamato predisponendo all’insorgenza di iperglicemia.

L’aldosterone è di gran lunga il corticosteroide endogeno più potente sul bilancio idro/elettrolitico, ma tutti i glucocorticoidi possiedono una modesta, sebbene significativa, attività mineralcorticoide, che può influenzare la movimentazione di fluidi ed elettroliti in ambito clini­co. Essi svolgono un ruolo permissivo sull’escrezione renale di acqua libera e agiscono sui tubuli distali e collettori del rene, aumentando il riassorbimento di Na+ dal fluido tubulare, oltre che l’escrezione uri­naria di K+ e H+. Inoltre, esercitano effetti multipli sul metabolismo del Ca2+: nell’intestino interferiscono con la captazione del Ca2+, mentre nel rene ne aumentano l’escrezione. Nell’insieme questi effetti deter­minano una riduzione dei depositi corporei totali di Ca2+.

Concentrazioni fisiologiche di corticosteroidi sono necessarie per la nor­male funzione dei muscoli scheletrici e una capacità ridotta di lavoro è un segno importante di insufficienza surrenalica. Tut­tavia, quantità eccessive di entrambi glucocorticoidi o mineralcorticoidi possono compromettere la funzione muscolare.

I corticosteroidi esercitano una serie di effetti indiretti sul SNC, attraverso il mantenimento della pressione arteriosa, le concentrazioni di glucosio plasmatico e degli elettroliti. Si riconoscono, tuttavia, un numero sem­pre maggiore di effetti diretti dei corticosteroidi sul SNC, tra cui quelli sull’umore, sul comportamento e sull’eccitabilità cerebrale.

La somministrazione di glucocorticoidi porta a una riduzione del nu­mero di linfociti circolanti, eosinofili, monociti e basofili; ma modificano profondamente la loro risposta immune, il che costituisce un importante aspetto della loro azione antinfiammatoria e immunosoppres­siva.

Per quanto riguarda le indicazioni abbiamo:

Prednisone

I farmaci di questa categoria si possono riassumere in:

Il prednisone è uno dei corticosteroidi sistemici più utilizzati. La sua at­tività glucocorticoide medio/alta, l’emivita intermedia e la sua discreta attività mineralcorticoide lo rendono uno dei farmaci più versatili e con gli effetti avversi più gestibili di questa classe, permettendo somministrazioni giornaliere (anche ripetute). Circa l’80% del predni­sone viene convertito a prednisolone, che ne rappresenta il metabolita attivo, grazie al metabolismo di primo passaggio epatico.

Prednisolone

Il prednisolone è del tutto simile al prednisone con la differenza che, non essendo sottoposto a effetto di primo passaggio, ha una rapi­dità d’azione leggermente superiore e potrebbe essere usato efficace­mente in soggetti affetti da patologie epatiche che quindi non riusci­rebbero a convertire il prednisone in prednisolone.

Metilprednisolone

Il metilprednisolone, nonostante sia molto simile a prednisone e pre­dnisolone (durata d’azione analoga), ha attività antinfiammatoria leg­germente superiore e minori effetti mineralcorticoidi. Potrebbe quindi essere preferito quando si vuole minimizzare la ritenzione idrica, pur mantenendo i vantaggi farmacocinetici del prednisone.

Desametasone/Betametasone

Il desametasone ha attività mineralcorticoide quasi irrilevante, così come il betametasone, ma è molto più potente rispetto agli altri farma­ci steroidei e ha durata d’azione decisamente più lunga rispetto a pre­dnisone e prednisolone. D’altra parte, poiché l’aumento della potenza antinfiammatoria si accompagna a un aumento della tossicità, l’in­dice terapeutico di desametasone e betametasone non è migliore di quello, per esempio del prednisolone. Vista la loro elevata attività antinfiammatoria, sono più soggetti a eventi avversi, in particolare se il trattamento è protratto per lungo tempo. Per questi motivi andreb­bero utilizzati solo per brevi periodi e in condizioni acute/severe.

Cortisolo/Idrocortisone

Cortisolo e idrocortisone hanno bassa potenza glucocorticoide. Vista però la loro importante azione mineralcorticoide, breve emivita e ra­pidità di azione possono essere usati per pazienti con insufficienza surrenalica o in particolari situazioni di emergenza.

Spero di esser stato esaustivo. Se avete qualche richiesta d’approfondimento particolare, lasciate pure un commento sotto l’articolo (sulla pagina Facebook).

Alla prossima, colleghi!

Pasquale Fava

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