Il Rischio Clinico è la probabilità che un paziente si possa ritrovare vittima di azioni omissive o commissive che concorrano al generarsi di un evento avverso, ovvero che subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, IOM 1999).

Il rischio clinico viene trattato con l’attuazione di schemi organizzativi e preventivi che vengono messi in atto a livello aziendale, regionale, nazionale, in ogni singola struttura sanitaria; questa gestione del rischio clinico prende il nome di Risk Management.

L’attività del Risk Management è articolata su più piani, e vede il coinvolgimento di varie fasi come la conoscenza ed analisi dell’errore: questo avviene attraverso l’utilizzo di sistemi di report, revisione delle cartelle e utilizzo degli indicatori. Dopodiché l’attività procede sulla individuazione e correzione delle cause di errore, monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore, implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte.

Infine l’attività del Risk Management deve essere articolata e comprendere tutte le aree in cui l’errore si può manifestare nell’interezza del processo clinico-assistenziale del paziente.            

Il Concetto di Errore nel rischio clinico

La sicurezza del paziente rappresenta una dimensione fondamentale della qualità delle cure.

Essa consiste nell’evitare, nel prevenire e nel mitigare eventi avversi o danni provocati dalla stessa assistenza sanitaria.

Vincent C. in “Patient Safety. Second edition(2010), sottolinea che la sicurezza del paziente viene talvolta assimilata alla prevenzione degli errori, definiti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come : fallimenti nell’esecuzione di un’azione pianificata in modo corretto oppure applicazioni corrette di un piano errato.

Semplicisticamente possiamo riassumere che si verifica un errore quando “qualcuno sta cercando di fare la cosa giusta ma, in realtà, fa la cosa sbagliata”.

La definizione e la comprensione delle dinamiche che portano l’umano ad errare, risulta essenziale al fine di ottenere una visione compiuta del concetto di patient safety e del concetto stesso di evento avverso, che in sanità viene generalmente attribuito ai soli comportamenti negligenti o inesperti.

In particolare, risulta fondamentale considerare l’errore, componente ineliminabile della realtà umana, come fonte di conoscenza e miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato l’individuo a sbagliare.

Possiamo affermare che le dinamiche alla base dell’errore sono state approfondite ed affrontate da molti autori, alcuni di questi hanno sottolineato la potenziale rilevanza del c.d. “fattore umano”, vale a dire: tutti quegli elementi attinenti alla sfera cognitiva; emotiva ed interpersonale in grado di condizionare l’agire del soggetto.

James Reason, psicologo, nel report “To err is human” richiama la dinamica dell’errore clinico, definendo gli errori come insuccessi delle sequenze programmate di attività mentali o fisiche nel raggiungere i risultati previsti . Reason. J. sostiene che le dinamiche dell’errore non sono imputabili totalmente al singolo professionista, ma anche al sistema stesso in cui egli opera.

Il punto cardine dell’approccio appena descritto trova espressione in una nota affermazione dello Psicologo: “gli esseri umani sono fallaci e gli errori si verificano anche nelle migliori organizzazioni (…) Non possiamo cambiare la condizione umana, ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli uomini lavorano”

Dalla letteratura presente possiamo distinguere gli errori in due tipologie principali:

• Fallimenti nell’esecuzione, “skill-based”
• gli sbagli, “mistake”

Gli errori skill based sono errori di esecuzione che si verificano quando le azioni pianificate non vengono svolte in maniera adeguata.

Questa tipologia viene suddivisa in Slip e Laps, dove le slip (sviste) fanno riferimento ad un fallimento dell’attenzione che si verifica durante lo svolgimento di attività di routine, dunque, durante lo svolgimento di tutti quei compiti semplici che vengono svolti dall’operatore in maniera “automatica”; mentre i lapse (dimenticanze) si riferiscono ai fallimenti della memoria, (possiamo fare l’esempio di un mancato passaggio di consegne alla fine del turno).

Quando gli errori non sono commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione, i mistake, vengono suddivisi in errori rule-based rappresentati dai fallimenti della pianificazione che corrispondono all’applicazione di una regola errata oppure all’applicazione di una regola corretta nella circostanza sbagliata.

I rule-based derivano da scelte errate dovute alla mancanza di esperienza o di formazione, alla presenza di informazioni inadeguate oppure all’incapacità di interpretare correttamente le informazioni disponibili mentre gli errori knowledge-based si verificano in situazioni completamente inedite o impreviste, in cui una nuova soluzione deve essere sviluppata ed applicata sul campo.

In questo ultimo caso, l’operatore che commette l’errore non è a conoscenza di quale sia il comportamento appropriato.

Inoltre vengono identificate le violazioni, che vengono definite come deviazioni intenzionali da parte di un individuo da un protocollo accettato o da uno standard di cura, che non rappresentano veri e propri errori, in quanto riconducibili al concetto di volontarietà dell’azione, ma che possono tuttavia condurre ad eventi avversi di notevole risonanza.

In Letteratura sono state descritte quattro tipologie di violazione, comprendenti le violazioni di routine, vale a dire, quelle infrazioni diffuse e frequenti che hanno la potenzialità di diventare parte del modus operandi degli operatori, le violazioni ottimizzanti, che nascono dalla volontà di ottimizzare obiettivi personali e frequentemente non correlati alla funzionalità del compito.

Le violazioni situazionali sono invece quelle correlate a difetti di sistema. Queste si verificano quando una regola non può essere applicata per via delle circostanze. Infine nelle violazioni eccezionali, che si verificano quando il soggetto in virtù della estrema pressione e dalle condizioni ambientali subite, si astrae dall’attenersi alle regole basilari.

Dott. Leonardo Ontani

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