L’igiene del cavo orale: pratica fondamentale per la prevenzione delle Polmoniti Associate a Ventilazione Meccanica (VAP) in pazienti ricoverati in terapia intensiva

Oral hygiene: fundamental practice for the prevention of Mechanical Ventilation-Associated Pneumonia (VAP) in patients admitted to intensive care

L’area critica, è stata delineata nel Congresso Nazionale ANIARTI del 2005 come “l’insieme delle strutture ad alta intensità assistenziale e l’insieme delle situazioni caratterizzate dalla criticità/instabilità vitale del malato e delle complessità dell’approccio e dell’intervento assistenziale medico/infermieristico”; è in questo contesto di criticità e complessità assistenziale che inquadriamo le terapie intensive (ICU).

Nell’ambito della complessità assistenziale propria della terapia intensiva, l’operato degli infermieri gioca un ruolo fondamentale per la sicurezza del paziente; in particolar modo quando quest’ultimo è totalmente dipendente e non è in grado di soddisfare i bisogni più semplici, quali l’adeguato mantenimento delle cure igieniche.

La pulizia del cavo orale è una pratica raccomandata non solo per il comfort del paziente ma anche per prevenire le infezioni; poiché la maggior parte dei pazienti, qualora siano intubati o sedati, hanno una riduzione delle secrezioni salivari e i normali meccanismi fisiologici atti a mantenere in salute il cavo orale, si alterano.

Soprattutto nei pazienti intubati, e sottoposti a ventilazione meccanica, l’integrità del cavo orale si deteriora rapidamente. La scarsa igiene orale comporta la formazione di placca, alterazioni del ph, infiammazioni ed irritazioni della mucosa.

La concomitanza di questi fattori causa un aumento della colonizzazione batterica nella mucosa orale, oltre a determinare una compromissione del sistema immunitario. Inoltre il quadro generale del paziente è ulteriormente aggravato dalla presenza del tubo endotracheale, il quale funge da tramite diretto con le basse vie dell’apparato respiratorio (Cambridge, 2012).

Ruolo dell’igiene del cavo orale per la prevenzione delle VAP

Tra le attività di cui necessitano i pazienti ricoverati in terapia intensiva, la cura del cavo orale ha un ruolo essenziale nel prevenire le infezioni respiratorie nosocomiali; in particolare le polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP).

La VAP (Ventilator-Associated-Pneumonia) è una forma di polmonite nosocomiale che colpisce pazienti intubati e sottoposti a ventilazione meccanica per un periodo di tempo superiore alle 48 ore. Tale patologia aumenta i tassi di mortalità e morbilità dei pazienti e i costi sanitari; rappresenta, infatti, il 47% di tutte le infezioni manifestate tra i pazienti ricoverati in terapia intensiva, colpisce il 9-27% dei pazienti intubati (Rabello F, 2018) ed ha un rischio di mortalità correlato del 33-50% (Khaky B, 2018).

I pazienti ventilati meccanicamente sono ad alto rischio di sviluppare la VAP a causa di diversi motivi, quali la presenza di un tubo endotracheale, un alterato sensorio, xerostomia, alterazione della flora oro-faringea, infiammazione orale, compromissione della clearance mucociliare, inibizione della risposta alla tosse e microaspirazione delle secrezioni.

Le strategie preventive per la VAP comprendono interventi come l’elevazione della testa, la limitazione della durata della ventilazione, l’igiene del cavo orale, l’aspirazione delle secrezioni endotracheali, il monitoraggio della cuffia del tubo endotracheale e l’igiene della mani.

L’igiene del cavo orale è stata considerata, tra i vari interventi, come una componente vitale delle strategie da attuare per prevenire la VAP.

L’igiene del cavo orale frequente e standardizzata può ridurre significativamente il tasso di infezioni del tratto respiratorio, le quali insorgono a causa della colonizzazione microbica e delle placche dentali (Chacko, 2017).

Diversi studi come revisioni sistematiche della letteratura e meta-analisi hanno dichiarato che l’uso di antisettici per l’igiene del cavo orale, riduce il rischio di sviluppo di una VAP.

Il collutorio a base di Clorexidina allo 0,12% è stato approvato come antisettico di scelta, in quanto inibitore della formazione della placca dentale e della gengivite e profilattico per ridurre le infezioni del tratto respiratorio inferiore (Chacko, 2017).

Le linee guida del CDC di Atlanta suggeriscono di svolgere inizialmente, per una corretta igiene del cavo orale, un’accurata valutazione del bisogno d’igiene da parte del paziente e quindi valutare la presenza di:

• alterazioni iatrogene delle funzioni fisiologiche del cavo orale (causate da intubazione, terapie farmacologiche, ossigenoterapia, radiazioni, disidratazione terapeutica);
• xerostomia (ridotto flusso salivare, mucosa asciutta ed eritematosa con perdita delle papille, lingua lobulata o fissurata, labbra asciutte e screpolate, presenza di residui organici nel cavo orale);
• immunodepressione e alterazione della normale flora microbica (presenza di placche biancastre e flogosi associate a infezione da Candida albicans, ulcere erpetiche, alitosi, ecc.).

Una maggiore efficacia è garantita dall’associazione di antisettici con lo spazzolamento dei denti, il quale può avvenire tramite degli spazzolini monouso particolarmente pratici, presenti nelle terapie intensive, dotati o meno della possibilità di essere connessi al sistema di aspirazione.

L’igiene del cavo orale rientra negli interventi che fanno parte del processo assistenziale infermieristico ed è una pratica che andrebbe svolta secondo la letteratura scientifica ogni 12 ore.

Come espresso in molti lavori scientifici, un metodo per aumentare la frequenza dell’igiene del cavo orale nelle terapie intensive, potrebbe essere quello di renderla parte integrante della valutazione di routine del paziente.

L’infermiere con piccole e semplici azioni basate sull’utilizzo delle migliori  evidenze scientifiche, può attuare interventi sanitari assistenziali che riducono significativamente l’incidenza di patologie legate all’ospedalizzazione nelle terapie intensive, luoghi in cui i pazienti sono particolarmente critici e fragili.

E’ altresì evidente come, sia l’implementazione di attività di formazione scientifica all’interno delle ICU che la predisposizione di procedure e protocolli, possa rappresentare una leva importantissima su cui agire, per migliorare da un lato il livello assistenziale al paziente, dall’altro il vasto pacchetto di competenze specifiche dell’operatore sanitario che opera in tali contesti.

Alessandro Aguzzi, Coordinatore Infermieristico, Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche.

Federica Menichini, Infermiere

Bibliografia

Cambridge, M. I. (2012). How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia.

Chacko, A. R. (2017). decontamination techniques. British Journal of Nursing- Volume 26.

Khaky B, Y. A. (2018). Evaluating the Efficacy of Nanosil Mouthwash on the Preventing Pulmonary Infection in Intensive Care Unit: a Randomized Clinical Trial. Tratto da PuBMed.

Rabello F, A. V. (2018). Effectiveness of oral chlorhexidine for the prevention of nosocomial pneumonia and ventilator-associated pneumonia in intensive care units: Overview of systematic reviews. Tratto da PuBMed.