Riceviamo e volentieri pubblichiamo un interessante contributo del dottor Marco Pietro Nicassio, direttore clinico della Uoc di Radiologia del Nobles Hospital, Isle of Man.

Attualmente l’utilizzo dei cateteri venosi centrali (CVC) è ampiamente diffuso nella pratica clinica quotidiana di numerose specialità mediche, tra cui terapia intensiva, dialisi, supporto nutrizionale ed oncologia. Il CVC costituisce una tipologia specifica di dispositivo vascolare che spesso è necessaria per la rapida infusione di fluidi, la somministrazione di farmaci, la nutrizione parenterale e per la procedura emodialitica.

Una tipologia molto comune di CVC è il PICC Line o Peripherically Inserted Central Catheter Line, il quale è costituito da un catetere sottile (generalmente tra i 4 French ed i 7 French) e flessibile, che viene inserito in una vena prossimale degli arti superiori e quindi guidato nella vena cava superiore sul lato destro del cuore. I PICC Line possono rimanere in situ per settimane o mesi. I PICC Line sono estremamente rilevanti riguardo la somministrazione in sicurezza di chemioterapici, nutrizione parenterale e farmaci altamente acidotici o osmotici, in particolare vescicanti e irritanti, ma il loro utilizzo può essere associato a complicanze. Tra le complicanze più frequenti si annotano: sepsi, flebite, occlusione, embolismo, emorragia e migrazione della punta del catetere.

SEPSI – Tutti i dispositivi di accesso vascolare violano l’integrità della cute esponendo il paziente al rischio di sviluppare un’infezione ospedaliera – nell’acronimo inglese H.C.A.I. –, ovvero Health Care Acquired Infections. Al fine di ridurre il rischio di infezione, tutte le procedure devono essere eseguite utilizzando una tecnica asettica, la quale impone l’assenza di organismi patogeni.

Un approccio ampiamente impiegato è la tecnica asettica non touch (acronimo inglese ANTT), che è riconosciuta come la tecnica asettica standard nel Regno Unito e svolge la funzione di migliorare gli standard nella pratica clinica. Una fonte estremamente significativa di infezioni nosocomiali è rappresentata dai CVC ed altri dispositivi di accesso vascolare. Il sito di inserzione e l’hub del catetere sono le fonti più importanti per l’ingresso di agenti patogeni come batteri e funghi che portano alla colonizzazione del catetere.

Con i cateteri a breve termine, ovvero a permanenza inferiore a 14 giorni, il sito di inserimento è la principale fonte di contaminazione, poiché originata dalla migrazione dei batteri, presenti sulla cute del paziente, lungo la superficie esterna del catetere. La colonizzazione batterica della superficie porta alla formazione di biofilm, in cui i microbi sono annidati in una matrice protettiva di polimero batterico extracellulare.

Giacché i PICC Line sono cateteri a lungo termine, la principale fonte di infezione è la colonizzazione intraluminale, ne consegue una obbligatoria manutenzione regolare, ed evitare qualsiasi fonte di contaminazione. Segni e sintomi di infezione possono essere specifici o generalizzati; frequentemente tra i primi rientrano eritemi o edemi nel sito di inserimento.

Le indicazioni aspecifiche includono febbre, brividi e ipotensione. I segni clinici di sepsi possono giustificare la rimozione della linea centrale. Il trattamento dipende dall’organismo specifico presente, dall’estensione della patologia, dai segni e sintomi, dal tipo di catetere utilizzato, della durata necessaria dell’accesso venoso e dalla presenza di un accesso venoso alternativo.

INFIAMMAZIONE LOCALIZZATA (FLEBITE) – In quanto corpo estraneo, la presenza della linea PICC può determinare un processo infiammatorio del vaso in cui viene inserito (flebite) che conseguentemente provoca eritema, dolore o gonfiore lungo il percorso della vena in cui è alloggiato il catetere. Generalmente vengono identificate tre classi di flebiti: chimiche, meccaniche o batteriche.

La flebite chimica è una risposta infiammatoria dell’intima venosa al materiale infuso o al catetere utilizzato per l’accesso. Altre cause includono: il tempo di permanenza prolungato la somministrazione di farmaci o soluzioni irritanti; farmaci miscelati in modo improprio; farmaci o soluzioni rapidamente infusi o particolato.

La flebite meccanica è associata al movimento del catetere che irrita l’intima della vena, essendo il catetere un corpo estraneo. In genere si verifica a diversi centimetri prossimalmente dal sito di inserimento. Il trattamento prevede l’applicazione di calore da una fonte controllata e continua fino alla risoluzione di tutti i segni e sintomi, che si verifica solitamente entro 72 ore dall’inizio del trattamento. In caso contrario è necessario interrompere l’uso del catetere. Il team sanitario dovrebbe prendere in considerazione uno studio ecografico per escludere una possibile trombosi del vaso.

Infine la flebite batterica è spesso associata alla colonizzazione del lume del catetere impiegato, con frequente quadro setticemico (vedasi paragrafo precedente). Il monitoraggio costante e l’utilizzo di tecniche asettiche durante la manutenzione del PICC Line sono essenziali al fine di prevenire tali complicazioni.

OCCLUSIONE – L’occlusione può impedire l’aspirazione di campioni di sangue o l’infusione dei relativi farmaci e può essere trombotica o non trombotica. Circa il 40-50% delle occlusioni sono non trombotiche e derivano da fattori meccanici o posturali, precipitati di farmaci, posizionamento non accurato del catetere o posizione indesiderata della punta del catetere. Le occlusioni meccaniche possono essere esterne o interne.

Le occlusioni esterne derivano da una piega o un morsetto nella parte del catetere che si trova all’esterno del paziente, mentre le occlusioni interne si verificano all’interno del paziente e sono più difficili da valutare, tra le cause è incluso l’alloggiamento della punta del catetere contro la parete del vaso. Un’occlusione posturale influisce sulla pervietà del catetere o sul flusso sanguigno a seconda della posizione del paziente o del catetere.

Per valutare come l’impatto del posizionamento del paziente influisca sul ritorno del sangue, è importante istruire il paziente a cambiare posizione alzando e abbassando il braccio, oppure a fare un respiro profondo o tossire. Se la sacca di infusione contiene più farmaci, come il potassio, possono verificarsi incompatibilità nel flusso intraluminale, causando precipitazioni. L’infusione di nutrizione parenterale, lipidi, fenitoina, aminofillina o gluconato di potassio con altri farmaci favorisce le occlusioni da precipitato. Il precipitato si forma rapidamente, ostruendo il flusso della linea ed il lavaggio intraluminale difficile.

Se si sospetta un’occlusione del catetere causata da precipitato, è importante revisionare la cartella clinica del paziente per possibili incompatibilità con i farmaci. È consigliato consultare il farmacista che può raccomandare un agente fibrinolitico o non fibrinolitico. Con un agente non fibrinolitico l’obiettivo è aumentare la solubilità del precipitato modificando il pH nel lume del catetere. Per questa procedura, determinare prima il volume di riempimento del catetere (cateteri più grandi, come i cateteri per dialisi, hanno volumi di riempimento maggiori) che può essere segnato all’esterno di quest’ultimo. Per aiutare a prevenire l’occlusione dei precipitati dei farmaci, è cruciale effettuare il lavaggio con soluzione fisiologica del catetere post infusione di farmaco.

OCCLUSIONE TROMBOTICA – La maggior parte delle occlusioni dei PICC Line sono trombotiche, causate da alterazioni del flusso sanguigno, stasi venosa, ipercoagulabilità o traumi alla parete del vaso. E’ stato riconosciuto come la trombosi possa essere associata alla presenza di sepsi, per cui la gestione di un’occlusione trombotica è fondamentale per prevenire l’infezione. Nel caso in cui un catetere si occluda parzialmente o perda il suo ritorno di sangue in genere viene prescritto un fibrinolitico (e.g. alteplase) da somministrare secondo le linee guida del produttore.

EMBOLISMO FIBRINICO – Con il tempo, sul lume o sull’estremità del catetere si possono formare tessuti di fibrina, che possono staccarsi dal catetere durante il lavaggio. Segni e sintomi dipendono dalla posizione del coagulo di fibrina. Questo tipo di embolia deve essere trattato immediatamente, ma può essere difficile da rilevare a causa delle risorse necessarie (e.g. tomografia computerizzata e angiografia). Il modo migliore per prevenire un’embolia di fibrina è valutare attentamente il catetere durante ogni utilizzo e fornire adeguata manutenzione.

EMBOLIA GASSOSA – Un’embolia gassosa può insorgere durante l’inserimento, la manutenzione o la rimozione del catetere, per questo motivo è obbligatorio ridurre al minimo l’ingresso di aria durante l’introduzione, posizionando correttamente il paziente e l’attrezzatura. L’aria può entrare accidentalmente nel paziente attraverso cappucci allentati e dispositivi e siringhe non Luer Lock. L’embolia gassosa può verificarsi anche durante la rimozione della linea PICC.

Per ridurre questo rischio è necessario utilizzare tecniche che impediscano all’aria di entrare nel sito di inserzione dopo la rimozione del catetere. Per la rimozione è utile collocare il paziente supino o in posizione leggermente Trendelenburg per aumentare la pressione intratoracica. Alla rimozione del catetere applicare una medicazione occlusiva per sigillare il sito; ciò impedisce a piccole quantità di aria di risalire dal sito di inserimento fino al vaso. Una medicazione occlusiva comprende un unguento antisettico o una garza di vasellina posta sotto una medicazione di garza (le singole medicazioni di garza non sono occlusive) .

EMORRAGIA – Dopo l’inserimento del catetere si prevede un sanguinamento minimo, ma alcune condizioni e terapie (e.g. anticoagulanti) possono aumentare i rischi di sanguinamento. In caso di sanguinamento persistente, può essere utile prendere in considerazione l’utilizzo di una medicazione a pressione o di un bendaggio. La perdita di sensibilità e l’intorpidimento si verificano quando le medicazioni a pressione sono state applicate per più di 24 ore ed il sito, il colore della pelle, il movimento e la sensazione non sono stati controllati.

Se il sanguinamento persiste oltre 24-48 ore dopo l’inserimento del catetere, valutare altre possibili cause: determinare se il sanguinamento potrebbe derivare da terapia anticoagulante, dall’attività fisica vigorosa, suture o coagulopatia. Importante è tenere presente che i pazienti con un elevato rapporto internazionale normalizzato (INR, indice di coagulazione relativo al warfarin) o suture attraversano accidentalmente piccoli vasi possono incrementare i tempi di emostasi. La rimozione della sutura o la rimozione o sostituzione del catetere possono essere utili al fine di correggere il problema.

MIGRAZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE – La migrazione della punta del catetere può essere notata dalla perdita di ritorno del sangue. In questo caso, la punta può migrare fuori dalla vena cava superiore in qualsiasi momento a causa della natura flessibile del catetere della linea PICC. Anche infusioni continue, metodi di lavaggio push-pause, gli episodi di vomito e l’aspirazione possono causare la migrazione della punta del catetere dentro e fuori dalla vena cava superiore. I segni di migrazione della punta del catetere includono una lunghezza del catetere esterno che differisce dalla lunghezza al momento dell’inserimento. Il riposizionamento fluoroguidato del catetere e’ spesso necessario per ripristinare la corretta funzionalita’ del PICC Line.

Dott. Marco Pietro Nicassio
Direttore clinico della Uoc di Radiologia del Nobles Hospital, Isle of Man

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