Il fatto accadde all’ospedale Meyer. Il piccolo paziente, un 12enne operato per ricomporre chirurgicamente una frattura, rischiò di morire per  una overdose di morfina

Una tragedia sfiorata. E scongiurata solo grazie alla tempestiva somministrazione di quel miracoloso antidoto contro gli oppioidi che chiamiamo Naloxone (Narcan). Il fatto si è verificato, purtroppo, in una delle nostre eccellenze per quanto riguarda la medicina pediatrica: l’ospedale Meyer di Firenze.

Cosa è accaduto di preciso?

Ad un paziente 12enne, operato nel nosocomio toscano ad una gamba fratturata in seguito ad un incidente stradale, è stata somministrata per errore una dose eccessiva di morfina, che lo ha letteralmente mandato in overdose e che ha spedito un’intera famiglia nel più buio degli incubi. Per delle interminabili ore.

Il bambino era stato investito da un’automobile mentre giocava in bicicletta ed era stato trasportato al Meyer dai soccorritori del 118; venne così operato per ben due volte, a causa di quella frattura scomposta rimediata a carico di tibia e perone. Una volta risvegliatosi dall’anestesia, il dolore era insopportabile.

Perciò l’anestesista decise di prescrivergli 0,05 mg per Kg di morfina in bolo lento.

Ed è qui che è nato il grave e grossolano errore… perché l’infermiere responsabile della somministrazione del farmaco, capì male le indicazioni del medico e preparò una dose di 0,5 milligrammi per chilo.

Ovvero 18 milligrammi di morfina.

Una dose spaventosa che, secondo le indagini condotte dal pm Massimo Bonfiglio, “sarebbe esagerata anche per un paziente di cento chili”.

E così il ragazzino, che di chili ne pesava solo 36, cadde a capofitto in una preoccupante e profonda incoscienza, caratterizzata dall’assenza di respiro spontaneo.

Panico. Fortunatamente, però, trovandosi in un ambiente protetto, fu immediatamente soccorso e rianimato dai sanitari presenti che, accorgendosi presto dell’imperdonabile errore dell’infermiere, risolsero il problema con la repentina somministrazione di Naloxone.

L’infermiere, che è inevitabilmente finito a processo (è indagato per lesioni)

“Mi rivolsi al medico dicendo: 0,5 pro chilo?”, ha specificato.

Ed ha poi spiegato che poi il medico, dopo avergli detti di sì, si allontanò.

Perciò egli preparò e somministrò al paziente quella confusa dose pattuita verbalmente; senza però, come ammette lui stesso, controllare “la dose indicata nel protocollo, che comunque si trovava in cartella, dato che era presente lo stesso anestesista il quale mi confermava la dose”.

Almeno inizialmente, l’inchiesta della procura aveva coinvolto anche l’anestesista; ma la sua posizione è stata presto archiviata in quanto secondo la Procura l’errore verificatosi al Meyer è di natura “esclusivamente infermieristica”.

Il medico, durante l’interrogatorio, ha tenuto a sottolineare come la condotta di quell’infermiere, definito “capace ed esperto”, fosse stata inspiegabile: “tra prendere la morfina dalla cassaforte, annotare sul registro degli stupefacenti il quantitativo prelevato, diluire il farmaco”, egli avrebbe dovuto necessariamente porsi “il problema di una dose tanto spropositata eventualmente richiedendo una ulteriore conferma”.

Che dopo tale errore, il Meyer abbia rivisto i propri protocolli per la somministrazione di morfina aggiungendo un doppio controllo (un infermiere prepara, un altro verifica), è un’altra storia… così come lo è il fatto che nella lettera di dimissioni del 12enne non vi era alcun riferimento all’evento “avverso”, che ha rischiato di spedire il ragazzino dal creatore (è stato inserito in un secondo tempo, su esplicita richiesta dei genitori).

Un caso, questo, che ricorda a noi infermieri (qualora ce ne sia il bisogno) quali siano le nostre grandi e mal pagate responsabilità. Il collega indagato, difeso dall’avvocato Filippo Cei, sarà processato il prossimo 9 novembre 2017 di fronte al giudice Cannatà.

Alessio Biondino

Fonte: La Nazione