Lo scopo è quello di facilitare la continuità assistenziale infermieristica ospedale e territorio, in particolare nelle situazioni di dimissione protetta in cui la famiglia presenta delle difficoltà nel garantire una sufficiente adesione al progetto terapeutico e assistenziale e nelle situazioni in cui i pazienti presentano un quadro clinico-assistenziale ad alta complessità con particolare riferimento a:

• Pazienti con ventilazione assistita in tracheotomia.
• Pazienti con PEG/NPT e problematiche associate.
• Pazienti oncologici con sintomi da controllare e alta complessità assistenziale,.
• Situazioni che necessitano di un percorso educativo del paziente e/o del famigliare, da attivare durante la degenza e da continuare nella prima fase della domiciliarità.
• Pazienti con medicazioni complesse ( con particolare riguardo alle medicazioni di lesioni da decubito, lesioni cutanee di origine vascolare, lesioni cutanee in pazienti diabetici).

Durante la degenza ospedaliera il personale del reparto segnala all’infermiere territoriale l’eventuale condizione di fragilità del paziente.

L’infermiere territoriale, insieme all’Assistente Sociale, fa una valutazione approfondita del bisogno assistenziale del paziente e pianifica gli eventuali interventi sanitari necessari per il rientro al domicilio, naturalmente questo tipo di cure è riservato a quei pazienti che corrispondono a determinate caratteristiche:

• condizione di stabilizzazione della patologia;
• il coinvolgimento del medico di medicina generale;
• la disponibilità di un familiare in grado di farsi carico della persona al proprio domicilio;
• la documentazione di una condizione di non autosufficienza, che non consenta il trasporto al di fuori del proprio domicilio per eventuali esami diagnostici e/o terapie.

Esistono inoltre altri tipi di dimissioni ospedaliere protette verso altri setting di cura oltre quello domiciliare, in quanto il paziente sebbene in un ambiente sanitario effettua un cambiamento di intensità assistenziale:

• il ricovero in Istituti di Riabilitazione extra-ospedalieri (IDR);
• ricovero in strutture riabilitative di psichiatria e psicoorganicità;
• l’inserimento in lista d’attesa RSA;
• il rientro in RSA dopo il ricovero in ospedale;
• l’inserimento in Ospedalizzazione domiciliare (per pazienti oncologici);
• il ricovero in Hospice extraospedaliero.

Tale tipo di approccio multidisciplinare di pianificazione della dimissione, sviluppato prima che il paziente sia dimesso, migliora la qualità della vita, l’integrazione fra ospedale e territorio e la soddisfazione dei professionisti sanitari coinvolti nel processo di cura, oltre a ridurre il rischio di riammissione istituzionalizzata nei pazienti anziani.

Ida Baiano