Nonostante siano ancora poco diffusi in ambito extraospedaliero (per varie diatribe a proposito della loro affidabilità), da diversi anni le aziende produttrici di apparati portatili di monitoraggio multiparametrico stanno mettendo a disposizione dei servizi di emergenza territoriale anche alcuni apparecchi in grado di rilevare la concentrazione della CO2 nei gas espirati (VEDI); così da permettere ai soccorritori la valutazione di Capnometria e Capnografia.

Queste due misurazioni sono a torto considerate dei sinonimi. Ma mentre per capnometria si intende solo la misurazione della concentrazione o della pressione parziale di CO2 nei gas espirati (“End Tidal CO2”, ovvero “EtCO2”, che presenta dei valori normali di circa 32-35 mmHg ) ad un determinato tempo, la Capnografia ne rappresenta invece la sua forma analogica, ovvero l’analisi e la registrazione continua della CO2 espirata che viene rappresentata sul macchinario (capnografo) da una curva.

La valutazione dei dati raccolti grazie a questi esami, in uso nei blocchi operatori oramai da tanti anni, permette di:

• Avere conferma del corretto posizionamento del tubo endotracheale o della cannula tracheostomica. Spesso, durante le prime fasi di soccorso, può capitare che la ventilazione venga gestita in maniera inadeguata e che i pazienti intubati sulla scena vengano ventilati con frequenze respiratorie e volumi eccessivamente elevati. Ciò può essere imputato alla improcrastinabilità delle molteplici manovre da effettuarsi sul paziente, contestualmente alla ventilazione assistita. Il monitoraggio della corretta ventilazione, impostata osservando frequenza ed EtCO2, assume così particolare importanza nei pazienti con problemi neurologici e respiratori.
• contribuire alla valutazione dello stato respiratorio. Tali sistemi sono infatti in grado di rilevare cambiamenti della situazione respiratoria prima della pulsossimetria arteriosa (VEDI), in quanto la presenza di uno stato di ipercapnia può precedere alterazioni ventilatorie e desaturazione arteriosa (SpO2 < o = 85%);
• avere a disposizione uno strumento complementare ed immediato per aiutare nell’ottimizzazione della ventilazione meccanica. La rilevazione continua della quantità di CO2 nei gas espirati può infatti aiutare nel monitoraggio e nell’individuazione di anomalie nei circuiti respiratori (VEDI) e nella cannula tracheostomica (VEDI), può contribuire nella rilevazione di eventuali malfunzionamenti del ventilatore (VEDI), può dare input (da approfondire con emogasanalisi) sull’efficacia o meno della ventilazione meccanica (VEDI) e segnalare eventuali peggioramenti delle condizioni del paziente;
• valutare delle fondamentali variabili, come valutare la ventilazione alveolare, il rebreathing, la gittata cardiaca, la distribuzione flusso ematico e l’attività metabolica dell’utente.

I capnometri/capnografi possono essere divisi in due grandi categorie:

• i capnometri colorimetrici, realizzati con sistemi che reagiscono chimicamente alla presenza di anidride carbonica, variando la colorazione del reagente a seconda del livello di CO2 rilevato. Sono impiegati praticamente solo per determinare il successo di una intubazione tracheale.
• Capnografi all’infrarosso, che permettono accurate valutazioni in continuo della CO2 espirata. Questi funzionano grazie al principio della spettrofotometria ad assorbimento della luce infrarossa: immettendo una certa quantità di gas da analizzare all’interno di una camera, dove due fasci infrarossi attraversano il gas e una miscela di riferimento, due rivelatori analizzano mediante un microprocessore la differenza di assorbimento dei due fasci in uscita. Si ottiene così una lettura comparata delle concentrazioni di CO2 espirata. Il capnogramma che ne deriva si traduce sotto forma di grafico e mostra il rapporto tra CO2 espirata e tempo, che diventa una curva sulla quale appaiono espirazione, plateau, inspirazione e spazio morto. Oltre alla curva viene mostrato di continuo il valore di End Tidal CO2.

Ecco le caratteristiche di una curva fisiologica, dove si vedono la rapida salita di un’espirazione (tratto AB), il Plateau orizzontale (tratto BC) che corrisponde all’End Tidal e perciò all’eliminazione dei gas alveolari, la rapida discesa di un’inspirazione (tratto CD) e lo spazio morto (tratto DA):

Da sottolineare è che, comunque, la capnometria/capnografia non può mai sostituirsi all’emogasanalisi nella valutazione dell’ipercapnia e dei gas respiratori, in quanto può essere soggetta ad errore per una serie di cause tra cui: un’alta concentrazione di O2 o CO2 nei gas respiratori, la presenza di gas estranei a quelli riconosciuti dallo spettrometro del capnometro (che viene rilevato comunque come aumento di CO2), una elevata frequenza respiratoria, importanti resistenze/ostruzioni e l’interposizione di filtri tra la fonte di misurazione e le vie aeree.

Però… vista la sua non invasività, la sua immediatezza ed i dati aggiuntivi che produce (informazioni che possono far escludere determinate condizioni patologiche e far risparmiare tempo, fattore cruciale nell’emergenza sanitaria), non sarebbe opportuno dotare tutte le equipe d’ambulanza di questi semplici strumenti e di addestrarle al loro utilizzo?

Visto anche il costante aumento dei pazienti cronici stabilizzati e assistiti sul territorio (come quelli neurologici e respiratori, sempre più spesso tracheostomizzati ed in ventilazione meccanica domiciliare, VEDI) e soggetti, a causa di “reti” assistenziali non propriamente efficienti (VEDI), a continue riacutizzazioni e chiamate al 118 (VEDI)… tale misurazione non invasiva non potrebbe fungere realmente da valido strumento complementare, in grado di rendere possibile un più completo monitoraggio e una più esauriente valutazione dei pazienti respiratori e/o neurologici in fase di presunta acuzie?

Alessio Biondino

Fonti:

Walsh B.K. et al., Capnography/Capnometry During Mechanical Ventilation: 2011, Respiratory Care, vol. 56, n. 4, April 2011

Higginson R. et al., Airway management for nurses: emergency assessment and care, p. 1007

Sung-Min Kim et al., Capnography for Assessing Nocturnal Hypoventila-tion and Predicting Compliance with Subsequent Noninvasive Ventilation in Patients with ALS, p. 6

Biondino A., Scagnetti T., Assistenza respiratoria domiciliare – il paziente adulto tracheostomizzato in ventilazione meccanica a lungo termine, ed Universitalia 2013

ULSS Belluno: “Capnometria e capnografia in ambiente extraospedaliero”