Proponiamo un contributo a cura del collega Antonio Savino (Azienda ospedaliera Sant’Anna e San Sebastiano – Casserta).

Cos’è un S-ICD? L’S-ICD (defibrillatore interamente sottocutaneo) è costituito da un generatore posizionato nel tessuto sottocutaneo o sottomuscolare in regione toracica laterale sinistra collegato ad un elettrodo collocato, sempre a livello sottocutaneo lungo la linea medio-sternale. L’attività cardiaca viene letta su tre vettori diversi acquisendo un segnale simile all’ECG di superficie e la terapia antitachicardica consiste nell’erogazione di uno o più shock ad elevata energia (80J). Il dispositivo può erogare anche un pacing ventricolare per 30” secondi dopo lo shock, ma non può stimolare il cuore in cronico.

L’S-ICD è costituito da un generatore posizionato nel tessuto sottocutaneo o sottomuscolare in regione toracica laterale sinistra collegato ad un elettrodo collocato, sempre a livello sottocutaneo, lungo la linea medio-sternale.

Gli algoritmi di riconoscimento delle aritmie sono diversi da quelli degli ICD tradizionali; questi ultimi sfruttano le tracce endocavitarie, mentre gli S-ICD utilizzano segnali molto simili a quelli degli ECG di superficie, letti su tre vettori diversi.

2. L’S-ICD può essere impiantato in tutti i pazienti con indicazioni ad ICD? Vista l’impossibilità di eseguire stimolazione cardiaca, l’S-ICD non è utilizzabile nei pazienti con indicazione o potenziale indicazione a pacing per bradiaritmie, nei pazienti con necessità di resincronizzazione e in quelli con storia (o elevata probabilità) di tachicardie ventricolari monomorfe potenzialmente trattabili con pacing anti-tachicardico (ATP), non disponibile negli attuali S-ICD.Inoltre, tutti i pazienti candidati a S-ICD devono eseguire prima dell’impianto un particolare “screening” del segnale elettrocardiografico, talora anche durante sforzo, per valutare la capacità del dispositivo nel riconoscere correttamente il segnale ventricolare.3. Quali pazienti possono beneficiare maggiormente di un S-ICD?

L’S-ICD può essere proposto a tutti i pazienti con indicazione a ICD in prevenzione primaria o secondaria ma senza storia di TV monomorfe e che non necessitino di stimolazione cardiaca. L’assenza di elettrodi intravenosi ed intracavitari lo rendono particolarmente indicato nei soggetti giovani, con lunga aspettativa di vita ma con elevato rischio di aritmie polimorfe (sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada, cardiomiopatia ipertrofica, ecc.).Il dispositivo è particolarmente indicato anche nei soggetti con accesso venoso complesso o impraticabile (occlusione della vena succlavia/tronco anonimo) o anomalie anatomiche (per esempio cardiopatia congenite complesse).La diversa posizione della tasca sotto l’ascella, lontano dall’articolazione della spalla, permette una maggiore libertà di movimento dell’articolazione, a beneficio dei soggetti più attivi fisicamente. Infine, grazie alla posizione più “nascosta” della tasca, soprattutto nelle donne, vi può essere un certo beneficio anche dal punto di vista estetico.

4. L’efficacia nel trattare le aritmie è analoga a quella degli ICD tradizionali Fin dagli studi preliminari è emerso come gli S-ICD siano in grado di interrompere sostanzialmente tutti gli episodi di TV/FV, circa nel 90% al primo tentativo. L’efficacia pertanto sembra analoga o addirittura superiore a quella degli ICD tradizionali.

5. L’efficacia nel discriminare le aritmie è analoga a quella degli ICD tradizionali In assenza di elettrodi endocavitari, il sistema di riconoscimento delle aritmie si basa sull’acquisizione di un segnale simile all’ECG di superficie su 3 derivazioni, selezionando quella col migliore rapporto fra onda R e onda T e su algoritmi di riconoscimento (che combinano frequenza, morfologia dei battiti, loro successione e ampiezza dei QRS) per la discriminazione delle aritmie sopraventricolari, fino ad un determinato limite di frequenza ventricolare; superato tale limite opera solo il criterio della frequenza.Nello studio EFFORTLESS S-ICD gli interventi inappropriati sono stati del 7% nel corso dei primi 18 mesi di follow-up, dato analogo se non inferiore a quello degli ICD tradizionali. Nella maggioranza dei casi (circa 90%) gli interventi inappropriati sono stati causati da oversensing dell’onda T. In 7 casi (su 472 pazienti) è stato erogato uno shock su aritmie sopraventricolari, in 6 perché è stata superata la frequenza massima entro la quale veniva eseguito il riconoscimento ed in 1 caso per variazioni della morfologia del QRS.

-PROTOCOLLI ASSISTENZIALI-

Assistenza infermieristica pre-impianto S-ICD

Ricovero (1 o + giorni prima dell’impianto)

1. L’infermiere di reparto si presenta con nome, cognome e qualifica.
2. Accompagna il paziente nella stanza di degenza assegnata e mobilizzazione a letto.
3. Accettazione del paziente, compilazione della cartella clinica e infermieristica:

• Si raccolgono i dati anagrafici
  • si raccolgono tutti i dati utili alla pianificazione dell’assistenza infermieristica
  • richiedere nominativo e numero di telefono di caregiver prossimi al pz per eventuali comunicazioni o necessità.
  • si elencano le norme che regolano la presenza dei familiari e di comportamento dei pazienti (come evitare se non assolutamente indispensabile di allontanarsi dall’UO ed eventualmente di avvisare il personale di reparto.)
  • si rilevano indicazioni particolari sulla diete e su esigenze di natura religiose e culturali del paziente (i pazienti Testimoni di Geova sono generalmente contrari all’emotrasfusione, segnalare la situazione al medico)
  • rilevare tutti quei dati non ancora elencati e richiesti dal vostro PDTA aziendale
• Si informa il paziente sulla preparazione per la procedura di impianto del dispositivo.
• Rilevazione dei parametri vitali: TC°, PA, FC, FR, SpO2, Peso, ecc…
• Esecuzione di ECG a 12 derivazioni ed applicazione se richiesto di monitoraggio ecg continuo (esempio telemetria ecg).
• Esecuzione dei prelievi ematici necessari e di routine (emocromo, coagulazione, funzione renale, elettroliti, enzimi cardiaci, ecc..)
• Controllo della presenza di un RX Torace recente, o di eventuale richiesta ed esecuzione in giornata dello stesso.
• Accertarsi della corretta registrazione burocratica del paziente (presenza di etichette e braccialetti identificativi, registrazione in accettazione, ecc…)
• Posizionare un catetere venoso periferico di 18G sul braccio controlaterale alla sede prevista d’impianto (generalmente impiantato a sx, posizionare un cv a dx, verificate con il medico).
• Verificare la presenza di appuntamento o programmazione dell’impianto.
• Somministrazione di terapia e profilassi antibiotica come da prescrizione
• Informate il paziente di osservare il digiuno dalla mezzanotte del giorno prima dell’intervento.
• Verificate la presa visione da parte del medico di tutti i dati rilevati e dell’eventuale firma del consenso informato da parte del paziente, allegandolo correttamente in CC.
• Documentare il tutto in diario o cartella infermieristica.

Il giorno dell’impianto

L’infermiere di reparto, il giorno di posizionamento di un impianto di S-ICD  cardiaco:

1. compila e controlla che tutta la documentazione necessaria sia presente, compilata e correttamente allegata in CC (consensi informati, check list, ecc..)
2. verifica la presenza di braccialetto identificativo
3. verifica la pervietà del catetere venoso periferico.
4. verifica che il paziente abbia eseguito una corretta igiene cutanea e in caso contrario esegue igiene, che il paziente abbia svuotato la vescica prima di scendere in sala operatoria.
5. rimuove accessori, monili e protesi del paziente e li conserva accuratamente
6. sveste il paziente facendogli indossare i dpi monouso: camice, cuffia, calzari.
7. esegue se richiesto il prelievo ematico di controllo
8. rileva i parametri vitali e li documenta in CC.
9. somministra la terapia come da prescrizione, verifica la presenza di ansia e verifica con il medico la necessità di somministrare eventuali ansiolitici/sedativi.
10. esegue tricotomia del torace e della regione ascellare sulla sede prevista.
11. accompagna in sala operatoria il paziente in barella o predispone il trasferimento in sicurezza.

Assistenza Infermieristica Post  Impianto S-ICD

Dopo l’intervento

1. Secondo protocollo aziendale il paziente che lascia la sala operatoria, potrà essere accompagnato in radiologia per eseguire un Rx Torace di controllo (verifica il corretto posizionamento del pacemaker e l’esclusione di complicanze come il pneumotorace) oppure se predisposto diversamente il paziente verrà riaccompagnato in reparto e l’infermiere dovrà attivare l’esecuzione del Rx Torace a letto del paziente.
2. Informare il paziente di non eseguire movimenti con la spalla e il braccio in cui è stato impiantato S-ICD e di mantenere il riposo terapeutico per 24 ore.
3. Rileva più volte i parametri vitali ( TC°, PA, FC, FR, SpO2, Peso, ecc…)
4. Verifica costantemente l’assenza di sanguinamento dalla ferita chirurgica e che la medicazione sia in ordine.
5. Applica se indicato diversamente, il ghiaccio in sede per almeno 6 ore
6. Mantiene il paziente a dieta idrica fino alla sera dove potrà cenare con dieta leggera (es. minestrina e frutta cotta/frullata).
7. Somministra la terapia come prescritta (ad esempio gli antibiotici)
8. Controlla le insorgenze di complicanze ed eventualmente le segnala al medico:
   1. Ematoma locale
   1. Emoraggi
   1. Infezione della tasca e della ferita chirurgica
   1. Pneumotorace
   1. Aritmie e arresti cardiaci.
   1. Ictus

Alla dimissione dopo l’impianto di S-ICD

1. Superate senza problemi le 24h il paziente potrà mobilizzarsi ed alimentarsi con dieta leggera
2. Mantenere la medicazione a piatto in sede di impianto ed informare il paziente di evitare di bagnarla.
3. Consegnare:
   1. foglio con appuntamento per l’avulsione dei punti di sutura, controllo della medicazione e della ferita, e dei vari controlli in follow up.
   1. Tesserino di portatore di pacemaker da allegare tra i propri documenti personali
   1. tessera del pacemaker con tutte le informazioni che riguardano il dispositivo
   1. foglio di esenzione.

Educazione del paziente alla gestione domiciliare del dispositivo

1. Educare il paziente e consegnare foglio di raccomandazioni generali per i portatori di S-ICD:

• Evitare per i primi giorni movimenti eccessivi di spalla, braccio e torace sternale al fine di favorire la cicatrizzazione della ferita chirurgica
  • Contattare subito l’ambulatorio se si verificassero arrossamenti o gonfiori della tasca del S-ICD
  • Di portare con se tutta la documentazione clinica e farmacologica ad ogni controllo
  • Evitare di superare i metal detector in aereoporto mostrando al personale di sicurezza il tesserino di portatore di S-ICD.
  • Elencare gli esami che non possono essere eseguiti: Risonanza magnetica (non sempre perché con i nuovi dispositivi MRI è possibile sottoporsi ad essa), radioterapia in sede di S-ICD, tens, magnetoterapia, ionoforesi, radarterapia.

Dott. Antonio Savino UOC Cardiologia interventistica UOSD Elettrostimolazione cardiaca AO Sant’Anna e San Sebastiano – Caserta