Infermiere presso Azienda Ospedaliero Universitaria delle Marche Anestesia e Rianimazione Pediatrica Ospedale Salesi – Ancona Referente locale ANIARTI zona CentroItalia
I pazienti pediatrici ricoverati in Unità di Terapia Intensiva necessitano di analgesia e sedazione per controllare i numerosi e inevitabili eventi dolorosi e stressanti. La memorizzazione delle esperienze dolorose può ripercuotersi negativamente sulle successive fasi dello sviluppo cognitivo e psicologico e modificare il comportamento. Il controllo del dolore e il contenimento della paura e dell’agitazione e dello stress rappresentano perciò un obiettivo irrinunciabile nel management del paziente pediatrico critico.
La somministrazione di oppioidi e benzodiazepine assicura generalmente un livello analgosedativo adeguato, ma può essere più difficile perseguire questo risultato nel paziente critico complesso. Nelle Unità di Terapia Intensiva Pediatrica, l’analgosedazione è parte essenziale nel trattamento dei pazienti critici. Alcuni dei suoi principali obiettivi sono: evitare lo stress e altri effetti psicologici negativi, ridurre la sofferenza fisica correlata alle procedure invasive, prevenire la rimozione accidentale di cateteri vascolari, evitare estubazioni accidentali e favorire l’adattamento del paziente alla ventilazione meccanica.
L’analgo-sedazione prolungata spesso porta allo sviluppo di tolleranza che può associarsi all’astinenza nel momento in cui i farmaci vengono ridotti o bruscamente sospesi determinando la Sindrome da Astinenza (Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Syndrome).
La sua incidenza è elevata: si manifesta nel 50% dei pazienti che ha ricevuto una analgosedazione continua per un periodo superiore alle 48H fino ad arrivare all’80-100% dei pazienti pediatrici con un trattamento superiore ai 5 giorni.
La gestione della Sindrome da Astinenza in Terapia Intensiva Pediatrica è un problema clinico-assistenziale che richiede un approccio multidisciplinare.
L’obiettivo principale del percorso di svezzamento è quello di mantenere i parametri psico-fisiologici del paziente uguali a quelli registrati prima dell’inizio dello svezzamento. L’attenta e continua valutazione infermieristica, durante la gestione del paziente critico a rischio, è di fondamentale importanza nell’individuare le manifestazioni cliniche da sospensione di oppiacei o benzodiazepine, le quali, molto spesso, si possono sovrapporre poiché queste due classi di farmaci vengono, costantemente, somministrate insieme.
Segni e sintomi possono variare a secondo dei farmaci utilizzati e alle caratteristiche paziente-correlate quali età e stato cognitivo. E’ importante sottolineare che gravi segni e sintomi di astinenza possono comparire fino a 2-3 giorni dopo la diminuzione o l’interruzione del trattamento di analgo-sedazione. Alcune condizioni cliniche come disturbi convulsivi, cardiopatie congenite emodinamicamente significative, ed ipertensione polmonare sono associate ad un alto rischio di comparsa di eventi avversi in caso di presenza di sintomi di astinenza.
Un corretto approccio al paziente con Sindrome da astinenza, prevede che l’infermiere sia a conoscenza delle condizioni basali del paziente prima del ricovero, prima dell’inizio del trattamento analgosedativo e prima dell’inizio dello svezzamento, soprattutto per quanto riguarda i sintomi cronici sottostanti che potrebbero essere erroneamente interpretati come sintomi di astinenza; è bene quindi considerare sempre la diagnosi differenziale prima di attribuire i sintomi interamente all’astinenza da farmaci.
Allo stesso tempo è responsabilità delle suddette figure sanitarie informare i genitori, in modo adeguato, sulle problematiche della dipendenza fisica e sulla necessità di un trattamento per controllare e prevenire l’astinenza.
Durante il periodo di svezzamento, diventa prioritario effettuare una periodica valutazione del dolore attraverso opportune scale di misurazione (FLACC,NRS,BPS) senza mai tralasciare la gestione dei fattori emotivi quali la paura e il disagio del bambino legati all’esperienza del ricovero in terapia intensiva; l’assistenza infermieristica deve sempre essere guidata dai principi del gentle-handling e del minimal- handling; si raccomanda di garantire un ambiente tranquillo, contenendo il più possibile i livelli di inquinamento acustico e visivo; importante è il rispetto dei ritmi del sonno e l’orientamento temporale.
La valutazione del rischio di sindrome di astinenza deve essere eseguita attraverso un attento e costante monitoraggio, avvalendosi di strumenti affidabili ed adeguati all’età pediatrica. Tali strumenti devono permettere di registrare la presenza di sintomi e segni clinici, qualificandoli e di misurare l’entità del problema ottenendo uno score.
La scala SOS è risultata più sensibile della scala OBWS nel rilevare manifestazioni di astinenza da benzodiazepine perché, oltre a valutare le allucinazioni e le alterazioni del movimento, comprende anche la rilevazione delle espressioni facciali.
La scala WAT-1 invece, affronta questo aspetto, incorporando nei suoi Items la SBS (State Behavioral Scale) che richiede uno stimolo per la valutazione del tipo di risposta da parte del paziente. Frank et al. hanno convalidato i loro dati dimostrando che punteggi WAT >3 erano correlati alla somministrazione di dosi elevate di oppiacei e benzodiazepine, ad una maggiore durata di analgosedazione pre svezzamento e alla necessità di un weaning più lungo rispetto a pazienti con un punteggio WAT <3.
La scala WAT-1 ha dimostrato un’eccellente valutazione psicometrica dei segni e dei sintomi di astinenza clinicamente rilevanti quando utilizzata nell’ambito delle Terapie Intensive Pediatriche; ha il vantaggio di richiedere una valutazione più rapida e meno frequente rispetto alle valutazioni richieste da altri strumenti, quindi più facilmente integrabile nel percorso assistenziale; avendone riscontrato sensibilità e specificità simili alla Finnegan Neonatal Abstinence Score può essere utilizzata per la sindrome d’astinenza iatrogena nei neonati.
La Withdrawal Assessment Tool è composta da 11 items/12 punti.
La presenza e l’intensità dei sintomi della Sindrome di Astinenza vengono valutati sulla base dell’osservazione dei seguenti aspetti e della misurazione dei relativi items.
Durante la misurazione utilizzare uno stimolo progressivo per suscitare una reazione nel paziente: cominciare con uno stimolo vocale, usando un tono di voce calmo, poi uno stimolo tattile, toccandolo delicatamente e se non si ottiene risposta si valuta la sua reazione durante uno stimolo doloroso previsto nel suo nursing (es. aspirazione o cambi di postura). Se non è prevista una procedura dolorosa, esercitare una pressione diretta sul letto ungueale del paziente per meno di 5 sec.
La scala va applicata dal primo giorno di svezzamento, nel paziente che ha ricevuto infusione continua o boli regolari di terapia con oppiacei e/o benzodiazepine per un periodo prolungato (es. 5 giorni).
Si deve continuare ad utilizzare la scala fino a 72 ore dopo l’ultima dose di oppiode.
Si raccomanda di eseguire la valutazione ogni 12 ore (con una tolleranza di ± 2 ore). Potrebbe essere necessaria una valutazione più frequente (ogni 4-8 ore) se viene riscontrato un punteggio alto ed è richiesto un intervento.
Cercare le seguenti informazioni sulla cartella (da eseguirsi prima o dopo lo stimolo):
Osservazione di 2 minuti prima dello stimolo:
Recupero dopo lo stimolo:
Sommare gli 11 numeri della colonna per ottenere il punteggio totale WAT-1 (0-12):
La SBS, incorporata nella WAT1, è uno strumento di valutazione comportamentale validato che permette di determinare il livello di sedazione del paziente pediatrico/neonatale in ventilazione meccanica.
Il comportamento viene descritto esaminando le seguenti dimensioni:
La SBS è una scala a 6 punti che descrive il comportamento su una scala da -3 a +2. I punteggi negativi descrivono un paziente con uno stato di sedazione moderata/profonda, i punteggi positivi descrivono un paziente con uno stato di agitazione difficile da contenere mentre il punteggio zero descrive un paziente sveglio e consolabile. Fondamentale è integrare la rilevazione effettuata al giudizio clinico, contestualizzando il comportamento osservato alla situazione, in modo da distinguere le reazioni legate ad uno stato di distress da quelle legate ad uno stato doloroso.
Le RACCOMANDAZIONI per l’analgosedazione nel bambino critico ricoverato in terapia intensiva rappresentano l’esempio di come si sia evoluto il livello di competenze di tutti i professionisti verso l’adozione di comportamenti basati sulle più aggiornate evidenze scientifiche e sulle buone pratiche, in special modo coloro che sono impegnati quotidianamente nei processi di cura e assistenza verso bambini ricoverati in terapia intensiva e che richiedono analgosedazione.
Emulsionanti alimentari e il rischio di diabete di tipo 2: cosa dice la ricerca Una…
Emergenza all'Ospedale Borgo Trento: neonati infettati da un batterio misterioso, misure precauzionali attuate Un'atmosfera di…
Antonio Magi "L'intelligenza artificiale non può sostituire il medico, ma il medico può utilizzare questo strumento…
La competizione nel settore delle case di riposo si fa sempre più agguerrita, ma la…
Il consumo eccessivo di zuccheri, che pure devono far parte di una dieta equilibrata, può…
Un box chiuso per proteggere la postazione del Triage e scongiurare eventuali aggressioni agli infermieri. E'…
Leave a Comment