L’occlusione del catetere vescicale da coaguli nei pazienti sottoposti ad intervento urologico endoscopico: prevenzione e trattamento

L’occlusione del catetere vescicale da coagulo rappresenta una complicanza che interessa principalmente i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico urologico endoscopico alla prostata o alla vescica; il paziente che sperimenta questo tipo di complicanza si presenta con segni e sintomi che provocano dolore e discomfort. Gli interventi preventivi e di trattamento descritti in letteratura sono molteplici e spesso non tutti concordi soprattutto sull’ uso dell’irrigazione vescicale

Uno degli aspetti che catturano l’attenzione nelle Unità Operative di Urologia  è la sintomatologia  riferita dal paziente legata all’occlusione del catetere vescicale da coaguli post intervento chirurgico urologico: dolore acuto, spasmi vescicali, perdita di urina attorno al catetere, distensione della regione sovra pubica, tenesmo, ansia e agitazione, fino alla possibile rottura e perforazione della vescica.

L’occlusione del catetere vescicale da coagulo è una possibile complicanza post-operatoria  che interessa principalmente i  pazienti urologici sottoposti ad  intervento endoscopico alla prostata o alla vescica. Tale complicanza è il risultato finale  di un’ematuria macroscopica persistente non adeguatamente trattata, che può causare una ritenzione urinaria acuta da coagulo e di conseguenza rientrare in un quadro clinico propriamente detto di uropatia ostruttiva. L’elevato rischio di sanguinamento post operatorio sembra essere associato all’infezione delle vie urinarie nel pre-operatorio,  al tipo di intervento chirurgico, all’abilità dell’operatore, alla quantità di tessuto asportato e ad alterazioni delle coagulazione.

Nella resezione trans-uretrale di prostata (Trans Urethral Resection of the Prostate- TURP) e nella resezione trans uretrale di neoplasia vescicale superficiale (Trans Urethral Resection of Bladder – TURB) l’occlusione del catetere vescicale da coagulo con ritenzione urinaria rappresenta una complicanza temibile e comune che richiede un intervento immediato.

Tale problematica deve essere presidiata e monitorata dagli infermieri per poter evitare lo sviluppo di complicanze e garantire comfort al paziente.

EPIDEMIOLOGIA

La letteratura scientifica consultata dimostra come l’occlusione del catetere vescicale abbia un incidenza pari al 40-50 % nei pazienti portatori di catetere vescicale a lungo termine e, come quanto riportato da alcuni studi, più del 70% dei cateteri occlusi risultano essere incrostati e di questi oltre il 60% sono associati alla formazione di calcoli vescicali; è importante ricordare che questo evento si può verificare anche in seguito ad un attorcigliamento del catetere oppure ad un tamponamento di quest’ultimo contro la parete vescicale.

Nonostante il problema descritto abbia un certo grado di rilevanza, l’incidenza dell’occlusione del catetere vescicale da coagulo post intervento urologico endoscopico non è nota tuttavia, in base alla letteratura selezionata, l’incidenza dell’occlusione del catetere vescicale dopo intervento di prostatectomia trans-uretrale (TURP) varia dal 3,3% in uno studio retrospettivo e multicentrico svolto negli Stati Uniti d’America al 4% in studio svolto in Belgio.

OBIETTIVO

L’obiettivo dello studio è individuare, sia attraverso l’analisi della letteratura sia attraverso il confronto con operatori esperti, gli interventi efficaci per prevenire e trattare l’occlusione del catetere vescicale da coaguli nei pazienti urologici sottoposti ad intervento chirurgico endoscopico.

MATERIALI E METODI

Le informazioni ottenute sono frutto di una revisione narrativa della letteratura costruita a partire dalla definizione di alcune parole chiave e consultando le principali banche dati online.

Per la consultazione delle banche dati è stato utilizzato il quesito: “Nei pazienti urologici  sottoposti ad interventi endoscopici, quali interventi risultano essere efficaci per prevenire e trattare l’occlusione del catetere vescicale da coaguli?”

È stata impostata una ricerca bibliografica utilizzando le principali banche dati on-line (PubMed; Cinahl; Cochrane; Embase) e le seguenti parole chiave: endoscopic urological surgery; Turp; Turv; Holep; hematuria; Urinary catheter; intervent; prevention; treatment; occlusion by clot; risk  factors.

Oltre alle banche dati online sono stati utilizzati materiali provenienti dalla letteratura grigia(siti internet, riviste non indicizzate). I contenuti emersi sono stati discussi in una intervista non strutturata con un medico e cinque infermieri esperti del Dipartimento di Urologia dell’ Ospedale San Raffaele di Milano; i temi maggiormente indagati nell’ intervista sono stati quelli che in letteratura non hanno trovato riscontro o se presente questo era discordante:

• tipologia di irrigazione da utilizzare per la prevenzione dei coaguli e possibili complicanze;
• temperatura della soluzione di lavaggio per l’irrigazione continua.

RISULTATI

Per la prevenzione e il trattamento dell’occlusione del catetere vescicale da coaguli, le evidenze scientifiche raccomandano una serie di tecniche e/o accorgimenti.

PREVENZIONE

La prima raccomandazione volta a prevenire l’occlusione, è incoraggiare l’assunzione da parte del paziente di almeno 2 Litri di acqua al giorno poiché cosi facendo si ottiene un aumento della quantità di urine e nel contempo si favorisce il deflusso dei coaguli dalla vescica.

La letteratura scientifica raccomanda, inoltre, diverse modalità di irrigazione vescicale ognuna delle quali si svolge secondo criteri differenti.

A tal proposito alcuni autori  descrivono la confusione presente  nella letteratura  e in misura maggiore nella pratica clinica circa la procedure di “Continuous Bladder Irrigation”, “bladder washout”, “bladder instillation”. (fig.1)

Tuttavia, nella pratica clinica e nella letteratura infermieristica si riscontra, ancora oggi, un utilizzo improprio e confusionario di questi termini.

L’irrigazione vescicale continua, che prende il nome di “ continuous bladder irrigation” in termini anglosassoni, consiste nella somministrazione di un fluido sterile all’interno della vescica con lo scopo di prevenire la formazione dei coaguli post intervento chirurgico endoscopico alla prostata o alla vescica e mantenere pervio il catetere evitando una ritenzione urinaria acuta da coagulo e complicanze ad essa associata.

Essa viene utilizzata anche per il trattamento delle irritazioni, infiammazioni e infezioni della parete vescicale. Questo tipo di trattamento viene eseguito a scopo preventivo per i coaguli che possono formarsi in seguito ad un intervento urologico endoscopico, in quanto, sia la prostata che la vescica sono strutture altamente vascolarizzate e, dopo un intervento chirurgico alcuni vasi sanguigni possono rimanere aperti determinando il sanguinamento (che giustifica la presenza di sangue nelle urine) e di conseguenza la probabilità di formazione dei coaguli e di ritenzione urinaria.

Le evidenze scientifiche raccomandano, per un utilizzo corretto dell’irrigazione vescicale continua: (Vedasi figura in alto a Sx).

• Due sacche composte da soluzione di sodio cloruro allo 0.9% (2-3 L ciascuna sacca) dotate di un connettore a Y la cui parte terminale è collegata al portale di irrigazione di un catetere vescicale a tre vie di grandi dimensioni di solito dai 20-24 French.

E’ importante ricordare a tal proposito come il flusso d’irrigazione è direttamente proporzionale al calibro del catetere , quindi dato che con i cateteri vescicali a 3 vie si istituisce un sistema chiuso con la vescica , il flusso drenante non può essere massimizzato sé l’irrigazione è estremamente lenta. L’efficacia di un sistema irrigante-drenante quindi, dipende sia dalla velocità del liquido immesso, in questo caso in vescica, e sia dalla larghezza del lume del catetere (Legge di Poiseuille).

Una soluzione di sodio cloruro allo 0.9% la quale dovrebbe essere tenuta ed infusa a temperatura ambiente in quanto soluzioni calde, utilizzate per irrigare, potrebbero causare spasmi vescicali e dolore. Per quanto riguarda le soluzioni fredde la letteratura non fornisce informazioni; tuttavia gli operatori esperti sostengono che le irrigazioni fredde possono essere utilizzate  in caso di grave ematuria per sfruttare il principio della vasocostrizione.

Inoltre, affermano che le irrigazioni fredde dovrebbero essere utilizzate con parsimonia e dopo un attento accertamento delle condizioni cliniche del paziente, in relazione alle complicanze che esse possono comportare, quali malessere generale, ipotensione, nausea e vomito, sudorazione algida, ipotermia, e shock vagale, oltre ad una maggiore incidenza di spasmi vescicali rispetto alla somministrazione di soluzioni a temperatura ambiente.

La letteratura sostiene che è l’azione meccanica dell’irrigazione che permette la rimozione dei coaguli piuttosto che la soluzione di sodio cloruro in quanto non sembra interferire né con il  processo coagulativo né con il processo fibrinolitico (Scholtes, 2002); l’acqua non è raccomandata per l’irrigazione in quanto potrebbe essere assorbita, per osmosi, dalla vescica o dalla prostata e causare una diluizione degli elettroliti nel circolo ematico , infatti è utilizzata la soluzione di sodio cloruro allo 0.9% perché è isotonica, ovvero con caratteristiche osmolari molto simili a quelle del sangue umano).  – un set, preferibile con clamps roller ball piuttosto che clamps on/off  per meglio regolare il flusso di irrigazione in base alla perdita di sangue.

Per quanto riguarda la velocità di somministrazione del fluido di irrigazione la letteratura non suggerisce una velocità specifica, tuttavia alcuni autori affermano che essa dovrebbe essere regolata in base all’entità del sanguinamento e alle caratteristiche della vescica del paziente,  quindi in base al colore del fluido presente nel drenaggio specificando che se quest’ultimo è molto ematico l’irrigazione dovrebbe essere eseguita molto velocemente perché la probabilità che si formino dei coaguli di sangue è elevata, mentre se il drenato risulta essere lievemente ematico per ventiquattro – quarantotto ore essa può essere eseguita  in modo discontinuo.

Tuttavia la letteratura scientifica,  non specifica gli intervalli di tempo e la durata di esecuzione dell’irrigazione continua se il drenato  risulta essere lievemente ematico.

Nonostante l’irrigazione della vescica è di solito utilizzata per un tempo limitato, ad esempio per ventiquattro ore dopo TURP, questa pratica non è esente da rischi. Uno di questi è lo sviluppo di infezioni del tratto urinario dovute alla presenza del catetere vescicale; si renderà necessario quindi l’attuazione di strategie volte a prevenire la trasmissione dei microrganismi patogeni: igiene delle mani, igiene intima del paziente, adozione di un sistema chiuso, selezione di un catetere con calibro che sia conforme all’uretra del paziente, tecnica asettica per l’inserimento e la gestione/cura del catetere vescicale.

Un’altra complicanza è l’ostruzione del catetere vescicale e/o del tubo di irrigazione per la formazione di coaguli e provocare ritenzione urinaria con conseguente dolore; inoltre può esserci sovraccarico di liquidi per l’aumento di pressione all’interno della vescica, causato dall’occlusione, e conseguente passaggio dei liquidi dalla cavità vescicale al circolo ematico attraverso vasi sanguigni che non si sono chiusi( Post-Tur Syndrome), e  in casi rari la rottura della vescica.

Per quanto riguarda l’incidenza delle complicanze appena descritte la letteratura scientifica consultata non fornisce dati in merito. Dal confronto con gli operatori emerge che la complicanza più temibile è l’occlusione del catetere vescicale da coagulo, tuttavia, essi affermano che  quest’ ultima non è più cosi frequente, rispetto al passato, perché i notevoli miglioramenti della chirurgia endoscopica, sia in  termini di strumentazione sia in termini di tecniche endoscopiche mini-invasive, ha portato ad una diminuzione dell’entità di sanguinamento nell’immediato post operatorio.

Alcuni urologi mettono in discussione questo tipo di trattamento proprio alla luce delle complicanze e dei rischi che comporta. Pertanto in questo specifico caso, gli infermieri, che hanno la responsabilità di esercitare la miglior assistenza in termini di efficacia e qualità al paziente, devono garantire un flusso continuo della soluzione irrigante per tutta la durata del trattamento.

Durante l’irrigazione vescicale, quindi, prese in considerazione le complicanze che possono derivare da questa manovra, l’infermiere deve essere in grado di individuare e monitorare i pazienti a rischio di occlusione vescicale da coagulo e saper attuare interventi efficaci per disostruire il catetere.

TRATTAMENTO

Occasionalmente può accadere che, nonostante l’adozione di interventi/misure che prevengono l’occlusione del catetere vescicale post intervento chirurgico, un coagulo occluda la via di drenaggio del catetere e causi ritenzione urinaria acuta con l’insorgenza dei sintomi a essa associata.

Se questo accade, è necessario interrompere immediatamente l’irrigazione onde causare ulteriore discomfort al paziente, il coagulo potrebbe essere rimosso attraverso una manovra di spremitura o mungitura del tubo di drenaggio del catetere, manovra eseguibile attraverso l’utilizzo di una pinza a rulli; se anche con questa manovra non si riesce a espellere il coagulo, si può tentare di rimuoverlo attraverso un “bladder washout”.

Ng (2001) sostiene, a tal proposito che  l’irrigazione continua della vescica non elimina la necessità di effettuare dei “bladder washout” per rimuovere coaguli che si sono formati nonostante  un’irrigazione vescicale in atto. Gli operatori sanitari sostengono a tal proposito che, ad oggi, le irrigazioni vescicali continue sono efficaci nel prevenire l’occlusione del catetere vescicale da coagulo, anche se la formazione dei coaguli e l’occlusione del catetere vescicale è possibile sia durante l’irrigazione vescicale continua sia dopo la sua sospensione, e questo dipende molto dall’entità del sanguinamento postoperatorio.

L’irrigazione vescicale intermittente o “bladder washout”, consiste nell’introduzione manuale, attraverso una siringa non più piccola di 60ml, di un fluido sterile (una soluzione salina per la rimozione dei coaguli) all’interno della vescica che viene eseguita per prevenire o trattare l’ostruzione del catetere vescicale. Diversi autori sostengono la necessità di utilizzare il lavaggio vescicale con parsimonia, in quanto può causare infezioni del tratto urinario derivanti dalla violazione del sistema chiuso, e per questo è fondamentale l’utilizzo di materiali sterili e il ricorso ad una tecnica sterile, tuttavia esso è un trattamento necessario e inevitabile di fronte ad una chiara ostruzione del catetere vescicale da coaguli.

Per quanto riguarda la velocità  con cui il  fluido deve essere introdotto in vescica, la letteratura consultata, non fornisce informazioni in merito,  le linee guida EAUN (2012) sostengono di introdurre il fluido in vescica lentamente e di non esercitare una forte pressione in quanto la non adempienza a questa condizione può causare danni alla parete vescicale.

Circa la frequenza di esecuzione del trattamento, Scholtes (2002) sostiene che la procedura può essere ripetuta fino ad ottenere un fluido di drenaggio chiaro. Hagen et al. (2010) affermano invece che, ad oggi, non esistono evidenze scientifiche che dimostrano i benefici concreti delle irrigazioni vescicali intermittenti ripetute nel tempo rispetto alla loro non esecuzione. Nonostante questa affermazione, le irrigazioni vescicali intermittenti (bladder washout) nella pratica clinica sono ancora raccomandate soprattutto in situazioni particolari, come la rimozione di incrostazioni oppure per la rimozione di coaguli di sangue dopo un intervento chirurgico urologico o nel trattamento palliativo di un ematuria intrattabile; alla luce di queste considerazioni, la decisione di attuare l’irrigazione vescicale intermittente è un opzione che potrebbe essere discussa con il paziente e con il team sanitario.

Con il termine bladder instillation (instillazione vescicale), invece, si fa riferimento alla procedura che prevede l’introduzione di una soluzione preconfezionata (di solito circa 100ml) la cui somministrazione avviene per gravità; il fluido somministrato permane in vescica per un tempo specifico (di solito quindici minuti) e poi drenato per gravità.                          

Le bladder instillation sembrano avere molteplici indicazioni, una di queste è trattare o prevenire le occlusioni dei cateteri vescicali. Le linee guida EAUN (2012) sostengono, inoltre, che l’irrigazione continua della vescica e l’instillazione di “soluzioni di mantenimento” (es. soluzione salina per i coaguli e soluzione di acido citrico per le incrostazioni) sono procedure che vengono adottate non per prevenire le infezioni associate alla cateterizzazione,  ma potrebbero essere indicate in particolari circostanze come la gestione dei coaguli di sangue all’interno della vescica e del catetere vescicale.

Studi in vitro hanno documentato che soluzioni come l’Alteplasi (attivatore tissutale del plasminogeno umano) o il Perossido d’Idrogeno a specifiche concentrazioni aumentano l’efficacia e l’efficienza dell’evacuazione dei coaguli rispetto all’utilizzo della soluzione di sodio cloruro 0.9%.

Visti i limiti che uno studio in vitro comporta, sarà necessario valutare la sicurezza e l’efficacia di queste soluzioni attraverso studi in vivo su animale.

CONCLUSIONE

Dall’analisi eseguita risulta significativo l’impatto negativo che tale problematica riflette sul paziente, sia per quanto riguarda la ripresa delle ADL (Activity Daily Living) sia per quanto riguarda il comfort del paziente nel periodo successivo all’intervento.

A tal proposito, l’infermiere gioca un ruolo fondamentale nel riconoscimento precoce di un’occlusione del catetere vescicale che avviene attraverso un’attenta valutazione ed interpretazione  dei segni e sintomi tipici di questa problematica.

I risultati ottenuti, suggeriscono che l’irrigazione continua della vescica è senz’altro, ad oggi, l’intervento più utilizzato per prevenire l’occlusione del catetere vescicale da coaguli, anche se la sua completa efficacia rimane un punto discutibile dato che, sia la letteratura che gli operatori sanitari esperti coinvolti, documentano che la complicanza più temibile che può avvenire durante tale procedura è l’occlusione vescicale da coagulo.

A tal proposito la letteratura scientifica suggerisce di utilizzare uno strumento quale, la chart del bilancio idrico, in modo da identificare e prevenire complicanze associate a questo tipo di trattamento, e assicurare che le complicanze siano prevenute o minimizzate. Le evidenze scientifiche, in materia di prevenzione, affermano inoltre che un altro intervento, dimostratosi efficace nel prevenire l’occlusione del catetere vescicale è quello di incoraggiare il paziente a bere almeno 2 Litri di acqua al giorno in modo tale da diluire le urine, evitare la formazione di coaguli e al contempo favorire l’espulsione degli stessi.

Si è notato invece che le irrigazioni vescicali  intermittenti (bladder washout) e le instillazioni vescicali (bladder instillation) sono interventi che possono essere  adottati principalmente  per il trattamento dell’ occlusione del catetere vescicale con lo scopo di rimuovere i coaguli dalla vescica o dal catetere, quest’ultimi possono essere applicati anche a scopo preventivo ad esempio per prevenire le occlusioni da incrostazioni  o per prevenire le occlusioni da coagulo di fronte a pazienti con ematuria intrattabile ai quali per ovvie ragioni, non è indicata l’irrigazione continua della vescica. La letteratura presa in esame non riporta, ad oggi, altri tipi di interventi per prevenire e trattare l’occlusione del catetere vescicale da coagulo post intervento.

A partire da questa revisione è stato possibile ricavare dati i quali dimostrano l’esistenza di  interventi che possono essere adottati per prevenire e trattare l’occlusione del catetere vescicale da coagulo, e questi risultano essere già  ad un buon livello di efficacia, tuttavia questo non esclude la necessità di un miglioramento continuo, che rappresenta il presupposto per garantire un’assistenza ottimale. Miglioramento che sarà possibile attraverso l’ aggiornamento continuo relativamente a nuove linee guida, protocolli e a tecniche innovative.

Partendo dai dati emersi da questa ricerca bibliografica, si potrebbero indagare ulteriormente i singoli interventi per misurarne l’efficacia, soprattutto relativamente alle questioni ancora aperte, ad esempio, la temperatura delle sacche di lavaggio, velocità specifica di somministrazione del fluido irrigante, gli intervalli di tempo e la durata di esecuzione dell’irrigazione continua se il drenato risulta essere lievemente ematico, i benefici concreti delle irrigazioni vescicali intermittenti (bladder washout) ripetute nel tempo rispetto alla loro non esecuzione, l’uso di soluzioni irriganti alternative (es. Alteplase) che sembrano essere maggiormente efficaci in quanto hanno la capacità di sciogliere i coaguli più facilmente permettendo una migliore evacuazione degli stessi.

Per la pratica infermieristica si suggeriscono l’elaborazione/divulgazione di specifiche linee guida o check-list in tutte le Unità Operative, e in particolar modo nei Dipartimenti di Urologia, le quali possono essere d’aiuto agli infermieri nell’individuazione precoce di un’occlusione del catetere vescicale da coagulo e nell’attuazione di interventi specifici finalizzati alla risoluzione del problema.

Così facendo si potrà uniformare la pratica infermieristica nel decision making degli interventi utili ed efficaci per la prevenzione e il trattamento dell’occlusione vescicale da coagulo.

Obiettivo cardine sarà  eradicare una pratica infermieristica “routinaria” o basata sulla tradizione per far spazio ad una pratica conforme alle più recenti evidenze scientifiche.

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