Il coma è uno stato di incoscienza  che può verificarsi a seguito di numerosi fattori (traumatico, infettivo, iatrogeno, neoplastico….)

La valutazione neurologica di un paziente, post trauma cranico, in stato comatoso risulta essere fondamentale nella gestione del paziente critico che afferisce ad un DEA oppure preso in carico da un Sanitario del 118 (NUE 112).

Tale valutazione, che può essere utile per definire la corretta centralizzazione, punta a chiarire il livello di disfunzione neurologia basandosi su un accurato esame obiettivo  che si esplica mediante stima di:

1. livello di coscienza;

2. funzionalità senso motoria;

3. funzionalità dei nervi cranici.

È possibile stadiare/classificare gli stati di coma mediante sistemi a punteggio e non.

Di seguito un esempio di scale di valutazione, in disuso, ma utili per didattica e per una sintesi dei segni clinici che stratificano la gravità del caso

Quindi il nesso logico è che i segni clinici hanno correlazioni costanti tra loro e che a loro volta sono legati alla gravità della disfunzione cerebrale.

Se classificassimo il coma in quattro stati (o stadi) potremmo riassumerlo secondo queste sommarie deduzioni:

• 1° stadio (coma leggero) non corrisponde a sindromi di deterioramento rostro – caudale;
• 2° stadio (coma di grado medio) corrisponde in parte alla sindrome diencefalica ed è ancora uno stato stadio reversibile;
• 3° stadio (coma profondo) corrisponde alla sindrome mesencefalica e pontobulbare ed è nella maggioranza dei casi non reversibile;
• 4° stadio (coma dépassé o vegetativo) corrisponde alla morte cerebrale.

Le classificazioni e le modalità di individuazione della gravita del coma secondo la tavola poc’anzi rappresentata giustificano l’assunto che sono in disuso in quanto, a ben vedere, nel soggetto in insufficienza cerebrale i segni clinici non hanno correlazioni fisse e debbono pertanto essere considerati per categorie separate e fra loro indipendenti; nell’ambito di ciascuna categoria i segni possono essere ordinati per gravità. A questa criticità sollevata da autorevoli esperti del settore supplisce la Scala di Glasgow.

La Scala di Glasgow nasce per valutare pazienti in coma post – traumatico, ma si rivela un ottimo strumento per la valutazione dei profili neurologici.

Infatti con la Scala di Glasgow, che è un sistema a punteggio, possiamo apprezzare  la reattività del paziente dalla piena coscienza (punteggio 15) o addirittura il coma più profondo (punteggio 3).

La valutazione si fa valutando e attribuendo dei punti per le risposte motorie, verbali e la possibilità di aprire gli occhi: in questo modo grazie al fatto che è possibile quantizzare i segni clinici, registrarli e ri-analizzarli è verosimile che vengano censite le diverse variazioni dei segni clinici nel tempo.

Un punto di debolezza della Scala di Coma di Glasgow, è quando la si usa in età pediatrica per casi di coma non traumatico, in quanto ha un’utilità limitata poichè minimizza l’importanza dei riflessi troncoencefalici, utili ai fini prognostici.

Ricercatori della Cornell University hanno formulato a tale scopo un profilo di coma più esteso. In esso segni sfavorevoli, quando presenti all’ammissione, includono la mancanza di reazioni pupillari alla luce, i riflessi oculocefalici e oculovestibolari, le risposte corneali e la presenza di ipotono. Segni sfavorevoli aggiuntivi, quando persistenti per ventiquattro ore o più includono la mancanza di occhi aperti e l’assenza di movimenti spontanei.

Segni clinici associati ad una buona prognosi sono le risposte verbali finalistiche, i movimenti oculari orientati spontanei, i riflessi oculocefalici e oculovestibolari normali, un tono muscolare adeguato e le risposte motorie finalistiche.

CALABRESE Michele

Fonte:

www.who.int

books.google.it/books

news.weill.cornell.edu