Lo suggeriscono i dati del registro prospettico giapponese OCEAN-TAVI dopo il confronto con un antagonista della vitamina K (AVK).

Per i pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a TAVI (impianto valvolare aortico transcatetere), la prescrizione di un anticoagulante orale diretto (DOAC) alla dimissione può tradursi in una mortalità a lungo termine inferiore rispetto a un antagonista della vitamina K (AVK). È quanto suggeriscono i dati del registro prospettico giapponese OCEAN-TAVI, riportati in uno studio pubblicato online su JACC: Cardiovascular Interventions.

Sia le linee guida europee che quelle statunitensi si orientano attualmente verso i VKA per questa popolazione, come sottolineano Hideyuki Kawashima, della Teikyo University School of Medicine di Tokyo, e colleghi nel loro documento. “Tuttavia, i requisiti per un’elevata compliance del paziente, una finestra terapeutica ristretta e interazioni multiple tra cibo e farmaci ostacolano l’uso di VKA, in particolare tra i pazienti con multimorbilità e anziani”. Quindi i DOAC sono considerati un’alternativa.

L’autore corrispondente dell’articolo, Yusuke Watanabe, della Teikyo University School of Medicine, ha affermato che i ricercatori non si aspettavano di vedere il beneficio di sopravvivenza osservato qui. A suo parere, «i DOAC dovrebbero essere la prima scelta per un regime antitrombotico nei pazienti con TAVI ad alto rischio di sanguinamento». Tuttavia, «una controindicazione è una grave disfunzione renale, e l’uso concomitante di una terapia antipiastrinica dovrebbe essere minimo».

Dati dal registro giapponese OCEAN-TAVI – Utilizzando i dati di OCEAN-TAVI, i ricercatori hanno analizzato i risultati di 2.588 pazienti che sono stati dimessi con successo dopo TAVI tra ottobre 2013 e maggio 2017. Tra questi, 403 individui (età media 84,4 anni; 33,3% uomini) avevano fibrillazione atriale (AF) ed è stato loro prescritto un anticoagulante: a 56,3% un DOAC e a 43,7% un VKA. Il punteggio medio CHA2DS2-VASc era 5,1.

I pazienti che assumevano DOAC tendevano ad avere punteggi HAS-BLED più bassi (media: 2,6 vs 2,9) e punteggi STS (media 7,7 vs 9,5) rispetto a quelli in terapia con un AVK. Erano anche meno inclini ad avere sintomi di classe III o IV NYHA (51,5% vs 63,6%), storia di ictus (10,6% vs 19,3%) e CAD (26,0% vs 35,2%).

La TAVI era più probabile che fosse transfemorale per il gruppo DOAC (90,7%) rispetto al gruppo VKA (76,7%). Alla dimissione, i pazienti DOAC avevano maggiori probabilità di non essere sottoposti a terapia antipiastrinica, mentre i pazienti con AVK avevano maggiori probabilità di essere sottoposti a terapia antipiastrinica singola o doppia (DAPT). La durata mediana del follow-up è stata di 568 giorni. I tassi di sanguinamento e ictus erano simili nei due gruppi.

Vantaggio rispetto all’antagonista della vitamina K – La mortalità per tutte le cause, tuttavia, è stata inferiore nel gruppo DOAC rispetto al gruppo VKA in due analisi: un modello di regressione di Cox multivariato (10,3% vs 23,3%; HR 0,39; IC 95% 0,20-0,75) e uno che utilizzava la probabilità inversa di trattamento basata sul punteggio di propensione (10,2% vs 20,6%; HR 0,53; IC 95% 0,25-0,96). Anche l’analisi storica tra 31 giorni e 2 anni dopo la dimissione ha mostrato una mortalità per tutte le cause inferiore con i DOAC.

Le stime di Kaplan-Meier hanno mostrato differenze significative nella mortalità per strategia anticoagulante/antipiastrinica a 720 giorni dopo la dimissione. La morte per tutte le cause è stata la meno comune nel braccio singolo antipiastrinico più DOAC e la più alta nel braccio solo VKA (log-rank P = 0,004). Il segnale di mortalità inferiore «potrebbe supportare l’uso uniforme dei DOAC nei pazienti con AF sottoposti a TAVI che hanno indicazione per terapia anticoagulante», affermano Kawashima e soci, sebbene «ciò richieda ancora indagini in studi prospettici randomizzati in corso».

Possibili spiegazioni del risultato – Il sanguinamento potrebbe essere una spiegazione per i loro risultati, ha detto Watanabe, poiché il loro studio ha rilevato che i tassi di eventi avevano un trend più verso il basso con i DOAC. Anche la malattia renale cronica (CKD) è una possibilità. Gli AVK sono preferiti nei pazienti con CKD avanzata, osservano i ricercatori, mentre gli DOAC sono controindicati. In questo studio, tuttavia, la prevalenza di CKD e le velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) non differivano in base al tipo di anticoagulante. Ma poiché la disfunzione renale influisce sui punteggi HAS-BLED e STS, potrebbe ancora essere un fattore di confondimento, notano.

«Un’altra potenziale spiegazione è che la combinazione di agenti anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici ha influenzato la mortalità a lungo termine per tutte le cause», continuano Kawashima e colleghi. Sebbene le analisi dei sottogruppi supportino questa possibilità, scrivono, il piccolo numero di eventi e il disegno dello studio osservazionale stanno a significare che i risultati devono essere replicati.

Limiti rilevati e trial in corso – Sono stati citati altri limiti: il disegno osservazionale dello studio, I piccoli numeri, la mancanza di dati sul rapporto internazionale normalizzato (INR) per i pazienti trattati con AVK, le differenze nei regimi antipiastrinici e la mancanza di dettagli sul motivo per cui ai pazienti è stato prescritto il loro particolare anticoagulante. Nel complesso, ci sono probabilmente un certo numero di fattori confondenti non misurati in questo studio.

Un altro problema è che senza un gruppo di controllo di pazienti in terapia antiaggregante ma non anticoagulante il set di dati non cattura un’opzione perseguita nella pratica del mondo reale. Kawashima e colleghi hanno citato diversi studi che possono fornire una guida quando i dati saranno disponibili: ATLANTIS, confrontando apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) con lo standard di cura (VKA o terapia antipiastrinica) dopo TAVI, includerà alcuni pazienti con AF; ENVISAGE-TAVI AF, che dà uno sguardo a edoxaban rispetto a un VKA specificamente nei pazienti con AF che hanno subito TAVI; WATCH-TAVR sta esaminando come la chiusura percutanea dell’appendice atriale sinistra con il dispositivo Watchman si oppone alla terapia medica nell’impostazione AF/TAVI.

Redazione Nurse Times

Fonte: PharmaStar